超声引导结合塞丁格技术行上臂经外周静脉置入中心静脉导管的护理现状

赵文（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192，）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC导管）具有操作安全、维护方便、并发症少、减轻患者痛苦、留置时间长等优点，在临床上广泛应用。应用血管超声结合改良塞丁格技术可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，使静脉显像更直观、更清晰，操作者能在高清晰图像引导下正确分辨针头与血管位置并准确地将穿刺针送入血管腔，从而提高穿刺置管的成功率；借助血管超声仪，护士将上臂的贵要静脉作为穿刺首选，其优越性在于：其管腔自下而上逐渐变粗，静脉瓣较少，避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径，而且这个位置接近心脏血流量更大，流速更快，可有效防止血栓的形成；在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒适度，手臂活动度更自由，同时有效减少了因手臂活动导管与血管摩擦而导致的机械性刺激，降低机械性静脉炎的发生概率，更有效避免了关节活动对导管的牵拉和打折，降低了带管期间脱管的发生。所以血管超声（US）结合改良塞丁格技术（modified Seldinger technique，MST）行PICC置管已逐渐成为国外PICC穿刺的常规方法。近年来，该项新技术在国内的应用也有显著效果。

PICC导管具有操作安全、维护方便、并发症少、留置时间长等优点，适用于长期静脉治疗患者，能避免外周静脉反复穿刺损伤、减少患者痛苦和降低护理工作量，在临床上得到广泛应用［1］。US结合MST更能体现其实用性和优越性［2］。本文就US引导下MST进行上臂置入PICC的研究进展进行综述。

1 US和 MST的运用原理

1953 年瑞典放射科医师塞丁格（Seldinger）［3］，改良了传统的静脉置入导管方法，应用导丝导管交换置入中心静脉导管的技术，后来这种技术以他的名字塞丁格命名，奠定了现代血管穿刺的基础。MST是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤，将插管鞘（可撕裂型）组件沿导丝送入后同时拔出导丝，留下插管鞘通过插管鞘置入PICC到预测量的长度［4］。US可对血管内径、血管弹性、血管充盈度，与周围组织、动脉、分支静脉的关系，血管内膜情况、血管走行中可能有的障碍和不可预知的狭窄、距体表距离等进行全面评估，可以准确地确定靶静脉［5］。US引导下MST使血管条件差的患者也有机会留置PICC导管［6-7］，使穿刺技术向着快速、准确、安全的方向发展。从而避免了穿刺困难费时和常规外周静脉穿刺的痛苦［8］。

2 US结合MST的优点

2.1 显著提高PICC置管成功率

2.1.1 置管成功的标准［1］

一次穿刺成功是指一针见血或皮下探测血管动作3次以下；二次穿刺成功是指另选穿刺点进行穿刺，包括皮下探测血管动作3次以下。穿刺顺利还包括导管送入顺畅、导管尖端位置正确［9］。

2.1.2 原因

传统PICC穿刺法要求患者血管粗直、有弹性，对肥胖、血管充盈差或浅静脉先天性纤细等静脉条件差但必须置管的患者，往往很难一次性穿刺成功，存在耗时长、血管损伤大等缺陷［10］，成功率只在60%～75%［11］。1997年华盛顿医学中心重症监护病房（ICU）护士通过US结合MST对患者进行PICC穿刺置管，使床旁置入PICC的成功率从原来的65%提高到91%［12］，而在芝加哥西北医学院由放射组在US下进行PICC置入的成功率为99.6%［12］。通过US可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，使静脉显像更直观、更清晰，操作者能在高清晰图像引导下正确分辨针头与血管位置并准确地将穿刺针送入血管腔，从而提高穿刺置管的成功率［13］。所以US结合 MST行PICC置管已逐渐成为国外PICC穿刺的常规方法［14］。近年来，该项新技术在国内的应用也取得显著效果［15］。

2.2 减少穿刺点渗血

2.2.1 局部渗血判断标准［16］

0级：24小时内敷料有少量渗血，属正常现象；I级：患者活动时穿刺点渗血，渗湿敷料；Ⅱ级：患者平卧时穿刺点渗血，渗湿敷料；Ⅲ级：患者穿刺点渗血不止，沿PICC管壁流出。

2.2.2 原因

传统的PICC置管是用较粗的穿刺针（成人14～16G）穿刺皮肤潜行后直刺血管，血管损伤大，渗血较多。而MST是利用套管针（21G）进行静脉穿刺，对血管内膜损伤小，虽然穿刺鞘直径大于导管直径0.45～0.60 mm，但是穿刺鞘扩张表皮渗血与血管受损出血相比，也是相对较少的。借助US可以探测到头静脉的直径是越来越细的，而贵要静脉解剖结构直、管径粗，且管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣少，所以通常选择肘窝以上贵要静脉穿刺。张娣等［17］多因素分析结果也显示，PICC穿刺部位是PICC置管后渗血量少的主要影响因素，穿刺点位于上臂时较位于前臂时穿刺部位渗血量少。刘莉等［18］采用自粘性和网状管型弹力绷带加压止血都能收到较好的止血效果，超过半数的患者能将渗血控制在0级。

2.3 减轻机械性静脉炎

机械性静脉炎是PICC导管对血管壁的机械性刺激和损伤血管壁引起无菌性炎症，导管植入困难是导致机械性静脉炎的高发因素［19］。

2.3.1 静脉炎标准

世界卫生组织（WHO）对静脉炎的评定标准［20］：0级：无痛；I级：无痛，但局部发红；Ⅱ级：轻度疼痛，局部发红；Ⅲ级：中度疼痛，局部轻度肿胀、灼热；Ⅳ级：重度顽固性疼痛。

2.3.2 原因

MST是利用套管针（21G）进行静脉穿刺，仅穿通血管前壁，对血管内膜损伤小，减少了机械性刺激［21］。PICC穿刺置管要求被穿刺静脉直径＞导管直径2倍［2］。霍晓菁［22］研究表明，穿刺部位和静脉选择与机械性静脉炎的发生有关。贵要静脉避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径，此处靠近心脏，血管血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，利于置管的顺利完成，发生静脉炎的概率相对较低［22］。张晓菊等［10］在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒适度，手臂活动度更自由，同时有效减少了因手臂活动导管与血管摩擦而导致的机械性刺激，降低机械性静脉炎的发生概率，更有效避免了关节活动对导管的牵拉和打折，降低了带管期间脱管的发生。Nichols等［23］对473例患者采用US结合MST进行上臂PICC置管，置管期间没有发生机械性静脉炎，其中选择贵要静脉置管占98.8%。

3 US结合MST的国内应用现状

US和MST应用于PICC穿刺，具有选择合适血管通道、合适留置部位、合适穿刺方法等优势，提高了护士评估上臂血管的能力，能让护士在可视情况下穿刺。穿刺后由B超定位导管在血管内的走向，可减少导管异位的发生，极大提高静脉穿刺置管一次成功率，有效降低静脉炎、静脉血栓等并发症，所以国际上广泛应用此项PICC穿刺技术。但血管超声机价格昂贵，在国内尚不能普遍使用。国内对US结合MST行PICC穿刺置管的研究主要集中在提高置管成功率、降低置管并发症和置管静脉选择方面。对PICC穿刺置管的血管选择方法有肉眼观察和超声引导［10］。穿刺法有4种［24］，即常规方法、直视下、Setdinger法和MST。乔爱珍等［2］、魏力等［5］、张晓菊［12］、张娣等［17］和刘志敏等［21］国内护理专家对US结合MST置入PICC导管进行了大胆的可行性研究，显著提高了置管成功率、降低了静脉炎、血肿等并发症，取得很好的临床价值，更积累了宝贵的管理经验。

MST对护士的操作水平要求较高，穿刺护士不但要有丰富的PICC穿刺经验，而且必须经过专业技术培训和手眼协调培训，经历初学、初级实践、独立完成、专业完成、专家5个阶段。目前我国对PICC 专业护士的培训还处于一个探索阶段，尚没有一个全国统一培训标准。因此需要建立PICC护士专业培训模式，使所有实施PICC 置管的护士接受专业化、规范化、标准化的培训。国内的培训是由技术发展成熟的医院与导管生产企业共同承担PICC技术授课及临床实践，通过考核取得操作资格。章春芝等［25］在PICC专项技术规范管理的实践中明确指出操作护士的资质申报、培训与考核、资质准入等必须符合医疗机构对医疗技术准入的管理和静脉输液行业化管理，更明确指出申报PICC操作资质的护士必须满足以下条件［26］：① 大专以上学历，有2年以上工作经验的注册护士。② 参加护理部15项基础操作考核达标者。③ 2年内进行静脉输液操作＞1 600例次者。④ 通过护理部组织的相关知识考试者。考试内容包括：相关输液的基础理论，液体和电解质平衡的理论，药理学相关知识，儿童输液疗法的特点，输血治疗相关知识，抗肿瘤及生物制剂的治疗，职业安全与防护。护患沟通技巧及健康教育知识等。

PICC置管是一项高风险的技术操作，为避免PICC相关不良事件及严重并发症的发生，确保PICC导管安全使用，国内部分医院陆续借鉴国外经验在护理部直接领导下组建静脉输液小组［21］、PICC专业委员会［27］或中心静脉导管维护中心［28］，进行严格规范的管理、个性化质量管理［29］，使PICC穿刺一次性成功率达97.46%，并发症发生率为3.03%，患者满意度达97.37%［27］。应用根本原因分析法，找出护理不良事件发生的原因，并制定相应的改进措施，防止护理不良事件的发生［30］。通过规范临床静脉治疗流程，实现静脉治疗最佳实践，更可以预见性地避免机械性静脉炎及静脉血栓等的发生，有效减少PICC导管使用过程中的非计划拔管，延长导管的使用寿命，确保医疗安全和质量，满足不同患者的多元化需求，为带管患者提供高质量的专业化、规范化、个体化导管服务，同时使护士职能作用走向专业化，护理学科知识、技能向更加先进、复杂、高级化发展，使我国PlCC技术的应用和发展与国际接轨。