医患关系改善的出路在哪里？

蒋影明

一、当下医患关系堪忧

近几年来，医患关系不断恶化，暴力袭医频频出现，甚至连续造成命案，严重扰乱了医疗秩序，冲击了社会稳定。根据卫生部的统计，2010年全国“医闹”事件17243起。另据中国医院协会2013年对全国30个省316家医院的调查结果和其后公布的《医院场所暴力伤医情况调查报告》，2011年全国发生了10起砍杀医务人员的血案;2012年国内63.7%的医院有医生受到攻击受伤，其中8.3%的医院发生了6起以上。而2014年第一季度仅媒体公开报道的严重伤医案件就发生了5起。医务工作者被称为是“白衣天使”，采用暴力方式对付无论什么对象都是当今法治社会绝不能容忍的。暴力袭医频发的背后是医患关系恶化。中华医学管理学会2011年对270家医院进行调查，其中73%的医院出现过患者及其家属殴打、威胁、谩骂医务人员的情况，有近60%的医院发生过因为病人不满意治疗结果而聚众围攻医院和医生的现象。医患纠纷已成为引发社会突发性和群体性事件的重要原因。而且使得医务人员的从业积极性大幅下降。据中国医师协会发布《第四次医师执业状况调研报告（2011）》，近一半（48.51%）的医务工作人员对目前执业环境不满意，满意的比例仅为19.02%。医生从业积极性下降的结果是采取更加消极的态度防范风险，医生为自我保护而增加过度检查以防后患，使患者负担和“看病难”、“看病贵”问题雪上加霜，医患关系陷入恶性循环。特别是2012年哈尔滨医科大学一医生被杀后，某网站在新闻调查中，有4018人次读完新闻后选择了“高兴”，占发表意见人数的70%，这一结果说明了医患关系对立程度的严重性，必须引起我们的高度重视。

二、医患关系为什么会走向暴力袭医

暴力袭医是必须受到法律惩罚的犯罪行为，执法部门不能借口医患关系而不作为。但是它是怎么产生的？虽然加快医疗卫生体制的改革，解决“看病难”“看病贵”等问题，是形成良好医患关系的基础，但这对于解决暴力袭医还是远远不够的。暴力袭医是社会崇尚暴力、社会运行偏离法治轨道的一个典型反映。在美国等发达国家，“看病难”、“看病贵”在一定程度上比我们更甚，而且还是私人可以合法持枪的国家，却绝少发生暴力袭医。反而是那里的医生因为得到社会的普遍尊重而具有相当高的社会地位。同样是救死扶伤的工作，为什么会有这么大的差距呢？

从现象看，首先是解决医患纠纷的成本太高，在医院的医疗设备等硬件得到大幅度提升的同时，管理水平的短板明显;有关的规章制度或缺乏或过时，医疗管理体制的改革还跟不上公众对提高自身健康和医疗水平的与日俱增的要求，从而将一些人逼上了暴力解决的错误道路。根据南京市中级人民法院的统计，医患纠纷官司在一年内能够结案的不到40%。在这些现象背后是社会内耗过高。社会内耗本身就是冲击社会秩序、威胁社会稳定的负能量，它增加了社会转型过程中存在的不确定性，降低了社会凝聚力，削弱了社会发展的推动力，也冲击了医患关系，使之在许多情况下陷入了不信任、不理解、不合作的恶性循环。

一方面是社会内耗的负能量的冲击，另一方面是医患关系中正能量的匮乏。少数患者道德修养较低、法律意识淡漠，相信用暴力应对民事矛盾。特别是在面对个人的健康和生命的问题上，每个人的自律自觉意识是有差距的，最终导致要求或者期望医生所承担的工作量可能超过实际条件。加之社会上存在对医生和医疗工作的偏见，误导人们对医生抱有不切实际的要求或期望。事实上，医疗专业技术的进步是无止境的，它带来了认识和治疗疾病的不确定性。当然也有相反的对医生极度不信任的看法，这些偏见都可能是冲突的根源。在医生方面，拥有一定的知识优势、职业地位优势，这种优势在医患供求不平衡时更加明显。由于在医患关系中处于强势地位，在态度上可能出现傲慢。有部分医院和医务人员行医观念、医疗技术及综合管理水平难以满足患者的需要，引起患者严重不满。患者一方在利益或权益博弈中为了摆脱劣势，选择越轨方式的风险大大增加。其典型表现有两种：一是“善意”的，如“找关系”、“打招呼”、“送红包”;二是“恶意”的，如在医患之间使用辱骂、暴力等。

医患关系正能量匮乏的原因虽然很多，但在宏观层面主要还是制度供给不足造成的社会“逆淘汰”。根据《中国青年报》属下的社会调查中心2011年的调查，59.4%的公众感觉当前社会“逆淘汰”现象普遍，其中18.8%的人觉得“非常多”，仅4.1%的人认为“几乎没有”。学者韩庆全认为：“人才逆淘汰是关乎单位兴衰、经济社会科学发展快慢、党和国家生死存亡的重大现实难题，已非常严重，非立即解决不可，亟待引起核心层、决策层的警觉和重视。”现在，由于没有建立由患者为主的对医院和医务人员的满意度考核，医务人员的收入分配（在制度层面）也没有与其对患者而言的服务态度、服务水平和服务质量挂钩，因此难以激励医务人员改善服务态度、服务水平和服务质量，难以遏制医务人员职业道德的滑坡。使那些不计个人得失、为患者鞠躬尽瘁的好医生、好护士因为操劳过度，反而更可能被淘汰。而那些追逐名利、丧失职业道德的医生护士更容易名利双收。这种“好人做不得”、“老实人吃亏”、“英雄流血又流泪”的情况，在医护人员的选拔和使用过程中是否存在？当然，逆淘汰在患者层面同样存在：会哭的孩子有奶吃，会吵敢闹的患者反而得到了额外利益;而那些自觉自律的患者，自身利益反而没有得到应有保障。社会“逆淘汰”加剧了医患双方行为的恶性竞争。

所以，暴力袭医的根源是制度和道德供给不足，使医患关系失去公平合理的基础。特别面对风险上升时，双方不是共同面对和承担，而是丧失道德底线，导致医患和谐关系的破裂，甚至陷入“比关系”、“比膀子”的恶性循环。当然，“找关系”、“打招呼”、“送红包”等等同样是医患关系中的越轨行为，是对医生及其职业道德的不信任、不尊重。而长期以来，人们却忽视了这些隐蔽的越轨及其对医患关系的损害。

三、如何改善医患关系

解决暴力袭医、改善医患关系正确思路在哪里？现在，有的医院开始强化院内的保安或要求公安力量进入等等。这种焦虑的心情可以理解，但是效果可能适得其反，它反而强化了医患双方的对立，增加了医院的紧张气氛，既不利于医患矛盾的解决，也有悖于红十字精神。endprint

改善医患关系的长远目标是在医患之间建立相互尊重、相互信任和相互合作的关系。它需要政府、社会和医院共同努力。医患双方是携手解决病困患的利益共同体。患者要尊重医生的劳动和休息权;医生要尊重患者的健康权、知情权和隐私权。而当前的重点是强化医患纠纷的事前预防，避免医患矛盾激化和扩大蔓延刻不容缓。

在政府和社会方面，要加快推进医疗卫生体制的改革。一是要完善法律制度。一个好制度的标准，要有公平合理的激励机制和约束机制，使所有参与者（在这个案例中是也就是医患双方）共同面对潜在的风险。我们必须要尽快建立第三方调解机制，修改和充实《医患纠纷预防和调解管理条例》，完善有关配套制度。可先从“暂行规定”开始尝试，做到解决医患纠纷有据可循。在三甲以上大医院至少配备2～3名社会矛盾纠纷专业调解员，并与医患纠纷第三方调解工作衔接。在取得经验后逐步推广到其他有需求和条件具备的医院。对可能发生的暴力伤医事件要坚决“零容忍”，遏制“以暴制暴”和事态蔓延扩大。二是要合理配置使用医疗卫生资源，提高行医效益和效率。2013年媒体报道的28起医患冲突事件中，有22起发生在三级医院，且都在省会城市，例如上海市从2011年8月到2013年底共受理医患纠纷6784件。这在一定程度上反映了医生工作量大、压力大，影响了其治疗态度和技术的发挥。政府要加快推进深层次的医改，开始分级转诊的改革尝试，有效引导患者分流，加大对公立医院的投入，重点是提高医疗资源的使用效率，减少以药养医现象。三是要依靠社会和患者的力量推动改革。例如通过政府和医院网站，建立医患关系互动的平台，及时掌握有关信息动态，加强医患双方的互动和理解，并在条件成熟时建立有社会公众代表和医院负责人代表参加的“促进医患关系联席会”。定期召开会议，强化双方的沟通，以此提升医院管理水平的现代化。四是全社会大力提倡在医患关系之间建立“相互尊重、相互信任、相互帮合作”的和谐关系。医院和新闻媒体要普及医学科学和医疗风险的常识，逐步提高人民群众的科学素养，加强报道医务工作者救死扶伤的正能量。政府要严肃公正处理违法犯罪者，保障医疗工作秩序，安抚受害人家属，增加医务人员的安全感。

在医院管理方面，要加强管理，标本兼治。首先，政府主管部门要把社会效益摆在评价医院和医务工作人员的第一位，强化对医院的考核监督，遏制医务人员职业道德的滑坡。要建立由患者为主体的对医院和医生的评估打分制度。它可以激励医护人员优胜劣汰，遏制医护人员中存在的职业道德滑坡，最终使得医患关系走向良性循环。打分结果采用电子计分，并在医院的网站和服务大厅公开公示，接受公众监督。医院要将打分结果与医护人员的收入挂钩，政府的卫生管理部门要随机督查，并将各医院的打分结果与医院的评奖评优挂钩。要定期表彰那些受患者好评，医德高尚、医术精湛的医务工作人员。对于多次受患者投诉或严重违反职业道德、造成不良影响的医务人员，无论是医院，还是本人都要向公众做出公开说明和道歉，并做出相应处理。其次，为了建立医患双方的尊重、信任和理解，医院要进一步提高医治过程的规范化、标准化，重点是提高有关信息的透明度。卫生主管部门要加大督导医院医患沟通职能部门的规范建设，全面推行科学高效的医患沟通工作，并融入医疗服务的过程和细节之中，包括强化告知制度，与患者的沟通制度，承诺和签字制度，使医患矛盾解决于萌芽状态。第三，医院要重视医务工作者的心理健康和职业道德水平。为了促进医务人员提高服务态度、服务水平、服务质量，医院要逐步改革与收入挂钩的医务人员的分配制度，建立以患者满意度为主要依据的收入分配制度。医院要在网上和网下为患者提供满意度评议的平台，并定期将评议结果在服务大厅和网上公开，以接受社会各界的监督。医院要重视患者提出的问题，无论在网上还是在服务大厅都要有供患者咨询和答复的窗口。在医院网站上要公开患者所提的一些合理性建议并改进工作。建立医患关系互动的平台，及时掌握有关信息动态，加强医患双方的互动和理解，提升医院管理水平的现代化。

（作者系江苏省社会科学院社会学所研究员）

责任编辑：黄 杰endprint