咬定健康目标 提高普惠水平

中共江苏省委研究室

镇江市在2009年、2010年先后被省和国家确定为新一轮医改试点城市，率先闯关公立医院改革。5年来，镇江紧紧围绕全民健康目标，坚持“走小步、迈稳步、不走弯路回头路”，有力有序推进公立医院改革，不断提高普惠水平，初步形成了医改促健康、百姓得实惠的良好局面。中国人民大学发布的《公立医院改革试点评估报告》中，镇江医改政策指数位居全国17个试点城市之首。

构建健康服务体系：优化医疗资源布局，强化基层能力建设，构建分工协作机制，促进诊疗体系合理化，为城乡居民提供便捷化、人性化的医疗服务

优化公立医院区域布局。近几年，镇江累计投入近14亿元改建、扩建各类医院，形成较为合理的公立医疗机构布局。重构县乡联动、镇村一体的两级医疗卫生服务网络，形成15分钟健康服务圈。2013年，社区卫生服务中心街道（乡镇）覆盖率达到100%。2014年起，进一步加大宏观配置资源力度，优化调整老城区存量，科学布局新城区增量，并采取股份合作、托管等方式支持新城区医院建设。

加强基层医疗机构建设。2009年底，镇江以“政府引导、自愿为主”为原则，组建了以资产为纽带的、紧密型的江苏康复医疗集团和以技术为纽带的、松散型的江苏江滨医疗集团，两大集团吸收市区全部8家公立医院和31家社区卫生服务机构。在机构建设中，注重强基固本，累计投入超4亿元，开展基层医疗卫生机构标准化建设。集团对社区卫生服务机构内部管理、专科建设、临床诊疗技术等进行帮扶，将专家、技术、资源等下沉到社区，提升社区医疗服务水平，让社区居民真切享受到“社区服务的收费，三级医院的服务”。

建立纵向分工协作机制。镇江积极探索建立“上下联动、分级诊疗、双向转诊、防治结合”的分工协作机制，大医院负责集中精力和资源用于住院、手术病人和疑难杂症的诊治，基层医疗卫生机构注重加强公共卫生和健康管理职能。由区政府主办、医疗集团管理，成立社区卫生服务管理中心，建立规范畅通的转诊机制，用医保政策引导，促进慢性病患者到基层就诊。上级医院对基层上转的病人实行“一免三优先”服务，对需要康复护理的病人则下转至社区康复联合病房。分工协作机制的建立，催生了合理分流、急慢分治、防治结合的诊疗新体系，形成了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就诊新格局，有效缓解了“看病难”问题。

提升健康服务水平：创新公立医院管理体制和运行机制，落实政府办医责任，坚定维护公益性，充分调动积极性，不断提升医疗服务质量

加快完善公立医院管理体制。市政府建立公立医院出资人制度，委托市卫生局履行出资人职责，组建两大医疗集团，建立集团法人治理结构，保证公立医院公益性发展方向。市卫生局依法“管医”，对医疗集团和公立医院实施分层绩效考核，探索建立以绩效考核结果为依据的财政补助、医保资金拨付和薪酬考核机制;医疗集团履行“办医”职责，成立理事会，实行理事会领导下的集团院长负责制，理事会对出资人负责，集团院长拥有集团的经营管理、干部任命和人事管理权，初步实现为建立“管办分开、多元办医、集约发展、适度竞争”的新体制奠定了坚实基础。各辖市推进县级公立医院国家试点改革，以医院管委会、医疗集团等形式，加快推进区域健康服务联合体建设。

积极创新公立医院运行机制。以构建协调统一、层次分明、条块结合、富有效率的运营管理体系为导向，各医疗集团加快内部资源整合，重构服务流程，实现行政管理、服务标准、信息建设等“九个一体化”，推动各医院实现同质化服务。深化医院内部人事分配制度改革，全面推行绩效考核，绩效分配向临床一线、业务骨干、技术岗位倾斜，稳步提高职工薪酬水平，调动医务人员积极性。推进全成本核算，促进公立医院优化临床路径、调整绩效分配、规范财务预算管理，控制药品收入占比和医疗费用增幅。目前，全市公立医院预算执行率误差不超过1.5个百分点。深化平安医院创建，全市一级以上医疗机构全面建立医疗责任保险制度，在全国率先成立患者权益研究会，探索无过错医疗损害求助办法。实施多部门联动，构建医院、公安及医调中心第三方调解的多元调解工作机制，调解成功率达93.6%。

大力推进医药价格综合改革。为破除“以药补医”顽疾，镇江于2013年初在全省率先全面实施医药价格综合改革。按照“总量控制、结构调整”的原则，在全市二级以上非营利医疗机构全面实施医药价格“四降一提一试行”。“四降”，即药品实行零差率、降低大型设备检查治疗价格、规范常规检验项目、降低高值耗材销售价格。“一提”，即合理提高部分医疗服务项目价格，主要是提高诊察费、手术费、护理项目价格等。“一试行”，即试行部分病种按病种收费，主要是部分临床路径明确、疗效可靠的病种。这一改革，发挥了显著的综合性成效。2013年，全市19所二级以上公立医院药占比为34.5%，同比下降5.77个百分点，劳务收入占纯医疗收入的比重则由41.46%提高到45.22%。与此同时，市政府加快建立补偿机制，医院因医药价格改革直接导致的损失，通过调增医疗服务价格、医院自我消化，政府补偿进行弥补，比重分别为77.57%、10%和12.41%。

拓展健康服务领域：依托各级各类医疗卫生服务机构，充分调动社会力量参与健康城市建设，探索社区服务新模式，逐步实现从重医疗向重健康转变

构建健康服务信息化平台。镇江以公立医院为重要支撑力量，加快建设智慧健康服务系统，主要由两大平台（市、辖市平台）、四大系统（社区、医院、公共卫生、卫生管理信息系统）和一网一卡（卫生专网、市民卡或健康卡）组成。目前已建成市级区域卫生信息平台、集团电子病历数据库、基层社区卫生服务信息系统，居民电子健康档案建档率达85.7%。开设健康镇江网，搭建了全市区域性网上预约诊疗、远程会诊等平台。促进医疗机构之间协同医疗，检验结果互认。整合12320健康热线功能，在全省率先打造成健康宣教、咨询投诉、专家在线、预约挂号等综合性健康服务窗口。信息化平台的开通，极大方便了城乡居民参与健康管理，居民可在网上查阅个人体检信息、打印体检报告、网上预约诊疗、护理保健等，大大提高了健康教育、健康促进的能力和水平，全市城乡居民健康素养综合水平已连续三年位居全省第一。endprint

探索卫生服务网格化模式。为破解社区首诊难和重医轻防等难题，镇江积极发挥医疗集团优势，在全市范围内推行“3+X”家庭健康责任团队服务，为居民提供契约式健康服务，逐步推行健康服务、卫生监管、应急救治的网格化管理新模式，推动基层医疗机构从单纯医疗服务向全面健康管理转变。其中的“3”作为恒量，由全科医生、社区护士和预防保健人员为基本构成，以居民健康管理为主要工作职责;“X”作为变量，由大医院专家、护士、党团员和志愿者等人员为补充，协助提供个性化健康管理。2013年，全市优化组建了651个“3+X”团队，累计与243万人、98.93万户居民签订了健康服务协议，提供上门送药、建立家庭病床、向上级医院转诊病人等服务，在控制慢性疾病等方面取得显著成效。

满足居民健康多样化需求。适应城乡居民健康服务需求日益多元化趋势，镇江鼓励支持公立医院加强健康管理与促进，完善全生命周期的健康服务链，发展多样化健康服务，特别是健康培训、咨询、心理辅导等健康教育，职业健康、亚健康诊断、中医“治未病”等健康促进，健康体检、数字化健康管理等健康管理，中医养生、营养师服务、健身及美体辅导等健康养生，母婴月子照护、阿尔茨海默症照护、护工专业培训及管理等健康服务等，鼓励举办老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构，加快促进医养融合型养老及护理机构发展。将城市综合二级医院转为专科或转型成社区卫生机构，镇江东吴医院转型为老年病专科医院，新区与台湾万华医院合作、社会办信源康等医养结合型养老护理院等正在加紧建设。市四院在全市首开网上医院，设立600多个咨询主题，提供医疗、护理、保健等专业服务，受到广泛好评。2013年，镇江市居民人均预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率三大健康指标均达到历史最好水平。

公立医院改革是医药卫生体制改革的重点和难点。镇江在试点实践中，加强前瞻性，富于创造性，力求实效性，取得了显著成绩，提供了宝贵经验。一是厘清改革目标。领导重视、认识到位，改革才能少走弯路。镇江把提升区域健康水平作为公立医院改革的目标导向，推动医疗服务关口前移，从病有所医转向攻防结合，下沉优质资源，做强社区服务。二是履行政府职责。政府兜得住底，改革才能彻底。虽然镇江公共财力不算强，但履行政府出资人投入责任、公益性投入责任和财政性补助责任不含糊，为破除公立医院“以药补医”机制奠定了坚实基础。同时，加强监管，促使公立医院控费降本，减轻全社会医疗费用负担，取得了良好成效。三是创新体制机制。体制顺、机制灵，医疗服务才有动力和活力。镇江坚持公立医院“管办分开”的管理体制，赋予公立医院发展自主权，并完善医疗集团法人治理结构，推进实体化运作，理顺医药价格关系，优化医院收入结构，既保证了公立医院公益性发展方向，又调动了医务人员工作积极性。四是提高普惠水平。一切改革，归根结底都是为了人民群众的福祉。镇江高度重视公立医院改革的公平性、可及性、普惠性，充分发挥公立医院的优势，构建便民服务网络，提高医疗服务质量，推出健康服务新举措，把优质资源聚集于健康服务链条，让更多城乡居民共享改革成果。五是坚持灵活推进。改革是一项创造性活动，考验实践者的智慧。镇江注重原则性与灵活性相结合，对公立医院建立体现公益性的体制机制等重大原则问题毫不动摇地加大力度推进，顶层设计则不搞模式僵化，保持一定的弹性，鼓励各地因地制宜，大胆地试、大胆地闯，使改革不断有所突破，稳步向前推进。

但镇江公立医院改革还面临很多矛盾和问题，特别是体制性结构性矛盾仍然突出，影响了改革试点进程。主要是：区域卫生规划前瞻性不够，主城、新城之间和城乡之间医疗资源配置不均衡，基层医疗卫生机构服务能力有待进一步提高;医疗集团法人治理结构、人事分配制度、医疗绩效评价机制还不完善;政府投入不足，公立医院债务持续增加，医务人员收入水平偏低，面临高素质人才引进难、流失快的双重压力，严重影响医院可持续发展;社会力量办医不足，支持社会办医的政策有待细化落实，多元办医格局尚未形成，卫生资源供给有待进一步增加;医保统筹基金超支压力加大，补助标准和医保待遇与城乡居民需求尚有差距，支付方式不够优化，效率有待提高;监管体制有待进一步完善，需要适应管医办医的形势变化加快转变政府职能，建立信息公开、多方参与的监管制度，构建和谐的医患关系;等等。总体来说，现代医疗卫生体系还不完善，与上级的要求、百姓的期盼存在一定差距。上述矛盾和问题带有一定的普遍性，在江苏全省下一步深化公立医院改革的实践中应当引起高度重视，并切实加以解决。

（调研组成员：徐前兵、邹立靖、李敏、蔡怀平）

责任编辑：黄 杰endprint