120例慢性化脓性中耳炎手术干预效果分析

陕西省人民医院耳鼻喉科（西安710068） 李 智 李 阳 贾艳萍 刘 晖

慢性化脓性中耳炎（Chronic suppurative otitis media，CSOM）是耳科常见病之一，多发于青壮年，40岁以后发病率较低。CSOM主要分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型［1］，多以中耳乳突骨膜处或深至骨质的化脓性炎性病变为病理表现［2］。COSM患者不仅出现间歇或长期耳流脓、听力下降及鼓膜穿孔等使生活质量降低的临床症状，而且在不及时治疗的情况下有可能会导致面瘫、脑脓肿等颅内并发症，严重时会导致患者死亡［3］。COSM手术治疗的目的是彻底清除中耳病灶，最大可能保留或者提高听觉功能［4］。传统的乳突根治术在获得干耳的同时会不同程度的降低听力，但患者对于听力和术后生活质量提高的需求却不得不使临床医生寻找更加的治疗手段。鼓室成形术可以通过切除中耳即周围骨质中病变组织藏匿的所有腔隙而最大程度减少病灶残留，全面恢复听骨链的连续性。因此，本研究通过回顾性分析我院耳科收治的120例CSOM患者的临床资料，意在比较改良乳突根治术和开放式鼓室成形术对CSOM的治疗作用，以求寻找治疗CSOM的最佳方法和手段。

资料与方法

1 临床资料 回顾性分析我院耳科于2008年7月至2013年6月收治的120例CSOM患者的临床资料，所有患者均按照中华医学会发布的临床诊断指南·耳鼻咽喉头颈外科分册［5］的诊断标准确诊为CSOM，并排除鼻窦炎患者，慢性扁桃体炎患者，广谱抗生素敏感者，心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全者，智力障碍以及精神异常者。按照具体手术干预方式，将采用改良乳突根治术的患者作为乳突根治组，将采用开放式鼓室成形术的患者作为鼓室成形组；两组患者在性别、年龄、中耳炎病程、病变部位、中耳炎类型、听力障碍程度等基础资料方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，具体详见表1。本研究在开始前得到我院伦理委员会批准并与患者或患者家属进行充分沟通且签署了知情同意书。

表1 两组患者基础临床资料比较结果

2 治疗方法 乳突根治组：患者患侧向上取平卧位，根据患者情况选择局麻或者全麻，采用常规耳内切口，制作鼓膜耳道皮瓣；凿或磨开上鼓室，清除胆脂瘤、鼓窦、肉芽、乳突腔等病变组织；继续向前削低面神经嵴后方骨部以清除掩蔽的面神经隐窝病变组织；检查砧镫关节并清理镫骨周围胆脂瘤上皮、碎屑；自锤骨颈剪去锤骨头；磨开面神经隐窝，削低面神经嵴，清除上鼓室前方及颧部气房病灶并保留完整的鼓膜张肌腱；剪开穿孔合拢孔缘并封闭穿孔，清除穿孔边缘及后鼓室病变并保留外耳道后壁；回复鼓膜耳道皮瓣并覆盖上鼓室使鼓膜与镫骨头连接；采用碘纺纱条填塞手术腔，于乳突颞线上方缝合并加压包扎［6］。

鼓室成形组：患者患侧向上取平卧位，根据患者情况选择局麻或者全麻，于耳后切口，制作肌骨膜瓣和外耳道皮瓣；乳突轮廓化后开放鼓窦、上鼓室和面神经隐窝，彻底清除胆脂瘤、鼓窦、肉芽、乳突腔等病变组织；自锤骨颈剪去锤骨头或适当打磨，进行上鼓室、后鼓室和鼓室口探查，去除息肉以保持畅通；取颞肌筋膜或耳屏软骨－软骨膜将以夹膜法将鼓膜修补完整，采用明胶海绵将鼓室内和外耳道填充后行耳甲腔成形术。采用碘纺纱条填塞手术腔，缝合切口并加压包扎［7］。

所有患者均给予常规抗生素预防感染；术后5～9d拆线，12～18d将外耳道填塞的碘纺纱条取出并对外耳道进行必要的清理。

3 观察指标 观察两组患者的干耳时间，于术前和术后6个月行纯音气导听阈测定，记录术前气导（Air conduction，AC）、骨导（Bone conduction，BC）、骨气导间距（Air－bone gap，ABG）和术后 AC、BC、ABG的结果，比较术后6个月两组的听力改善程度、并发症和复发情况。

4 疗效判定 见表2。总有效率%＝（痊愈＋有效）／患者总数×100%。

表2 临床疗效评估标准［7］

5 统计学方法 所有数据均采用SPSS17．0统计，P＜0．05即认为差异有统计学意义；术前和术后AC、BC、ABG等计量资料采用t检验，结果以均数±标准差（±s）表示；临床疗效等计数资料用卡方检验，结果以“%”表示。

结 果

1 两组患者干耳时间比较结果 鼓室成型组的平均干耳时间为37．8±9．16d明显短于乳突根治组的48．3±12．47d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2 两组患者手术前后PTA比较结果 两组患者术后6个月的PTA结果显著优于术前，术后AC、BC与术前比较均有明显提高（P＜0．05）；但两组患者手术前后的ABG比较差异无统计学意义（P＞0．05），结果详见表3。

表3 两组患者手术前后PTA比较结果（±s）

表3 两组患者手术前后PTA比较结果（±s）

注：术后与术前比较，＊P＜0．05，＃P＜0．01。

术前（dBHL） 术后6个月（dBHL）组别AC BC ABG AC BC ABG乳突根治组 43．8±8．10 33．9±15．67 15．7±9．52 62．6±8．12＃ 39．2±8．77＊12．4±10．94 13．6±12．93鼓室成形组 44．1±7．92 34．6±15．42 16．0±9．41 67．7±8．75＃ 42．3±9．11＊

3 两组患者听力改善程度比较结果 鼓室成型组中未出现听力恶化情况，但乳突根治组中有2例患者听力下降，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．01）；鼓室成型组中有94．4%患者的听力提高，明显高于乳突根治组85．7%（P＜0．05）；结果详见表4。

表4 两组患者听力改善程度比较结果（n，%）

4 治疗前后两组疗效的比较结果 鼓室成形组的痊愈率和总有效率分别为50．7%和97．2%，明显高于乳突根治组的34．7%和77．6%，差异均具有统计学意义（P＜0．05），结果详见表5。

表5 治疗组与对照组疗效比较结果（n，%）

5 两组并发症比较结果 两组术后均无面瘫、脑脓肿、颅内感染等严重并发症；乳突根治组中有4例轻微耳鸣，2例眩晕恶心，2例创口感染，1例呕吐，耳鼓膜再穿孔1例，并发症发生率为20．4%；鼓室成型组7例轻微耳鸣，3例创口感染，2例眩晕恶心，并发症发生率为16．9%；两组并发症发生率比较差异具有统计学意义（P＜0．05），患者经对症处理后均已恢复。

6 两组复发情况比较结果 随访6个月，鼓室成型组复发3例，复发率为4．2%；乳突根治组复发7例，复发率为14．3%，鼓室成型组复发率明显低于乳突根治组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0．01）。

讨 论

本研究通过回顾性分析CSOM患者的临床资料，比较了改良乳突根治术和开放式鼓室成形术对CSOM的治疗作用，本研究结果与刘胜刚、李中原等人的研究结果具有一致性［3，5］，鼓室成型组的平均干耳时间明显短于乳突根治组；两组患者术后6个月的PTA结果显著优于术前，术后AC、BC与术前比较均有明显提高；相对鼓室成型组中未有患者听力恶化的情况而言，乳突根治组中有2例患者听力下降，且鼓室成型组中绝大多数的患者听力都有提高；鼓室成形组的总有效率明显高于乳突根治组，且并发症发生率和复发率也均低于乳突根治组。

乳突根治术是治疗CSOM的传统手术方法，其切除了除上、中、下鼓室中镫骨外所有的鼓室内容，虽然可以彻底清除耳内病变并且获得干耳，但在施行了乳突根治术后，除了损失纯音听力50～60dBHL外，同时还使患者失去了听力重建的机会。因此，在彻底清除乳突腔、鼓窦口及上鼓室病变的前提下，为了达到不损伤或者少损伤中、下鼓室结构以保持听骨链的完整性和保持或者提高患者听力的目的，临床医师对乳突根治术进行了部分改良。改良乳突根治术不仅可以彻底的清除病变部位，而且还可以将中耳传声机构相关的结构较为完好保留，使患者听力有效保留或者获得不同程度的提高［8，9］。临床中改良乳突根治术的手术范围较广，主要应用于以下适应证：①听力较好的中、下鼓室正常或炎症不重的上鼓室表皮样瘤型中耳炎；②不适宜做鼓室成形术的慢性单纯性或骨疡型中耳炎；③中、下鼓室自行封闭的上鼓室内吸性表皮样瘤型中耳炎。

开放式鼓室成形术是在乳突根治术基础上进行的鼓室成形术，其在手术过程中包含了病理组织的切除和生理结构的重建。由于其开放了鼓窦乳突腔，尽量的暴露了中耳结构，尤其是上鼓室的前隐窝面神经隐窝后鼓室及听小骨等［10］，因此可以彻底清理鼓室病灶，特别是隐蔽部位的病变；开放式鼓室成形术在清理病灶的同时还能够重建中耳的传音结构，使用肌骨瓣膜等填塞手术腔重建上鼓室的外侧壁，采用耳甲腔成形术扩大外耳道口使外耳道与鼓膜所成的角度可以最大限度的提高患者的听力，而且还提高了耳道的自洁能力使痂皮堆积减少及干耳时间缩短［3］。

改良乳突根治术的复发率较高，主要由于：①病灶的残留主要在乙状窦、乳突尖、上、后鼓室等处，术中操作技术难度大且空间不够、手术视野狭窄、乳突开放不充分等问题造成病灶难以彻底清除；②面神经嵴削低高度难以恰好的把握而导致其开放不充分致使面神经隐窝、后鼓室等处的清理、引流受到一定影响；③内耳切口较小而使术腔通气不足，自洁作用降低引发继发感染；④术中耳道过深使鼓窦、鼓室、窦脑膜角等处成为引流不畅的隐窝，易于造成术后继发感染［11，12］。

综上所述，采用开放式鼓室成形术治疗CSOM可以快速清除中耳病变，阻止其发展引发严重并发症，在明显提高患者听力的同时，降低了术后不良反应发生率和复发率，提高了患者的生活质量，值得临床广泛推广。

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［2］ 童明才．慢性化脓性中耳炎97例手术治疗分析［J］．中国当代医药，2012，19（30）：187，189．

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［4］ 中华医学会．临床诊断指南·耳鼻咽喉头颈外科分册［M］．北京：人民卫生出版社，2009：343－344．

［5］ 李中原．慢性化脓性中耳炎手术治疗89例临床效果分析［J］．中国伤残医学，2013，21（9）：170－171．

［6］ 杨德芬．开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效观察与护理［J］．重庆医学，2010，39（6）：761－762．

［7］ 王文学．耳内窥镜手术治疗慢性化脓性中耳炎临床效果观察［J］．基层医学论坛，2013，17（16）：2100－2101．

［8］ 吴 健．三种乳突根治术治疗慢性化脓性中耳炎疗效对比观察［J］．山东医药，2011，51（34）：100－101．

［9］ 李头清．中西医结合治疗慢性化脓性中耳炎30例［J］．湖南中医杂志，2011，27（3）：103．

［10］ 邱显康．开放式鼓室成形术16例疗效观察［J］．山东医药，2010，50（29）：92－93．

［11］ 陈华东，佟 威．复发性胆脂瘤型中耳炎的原因及治疗［J］．中华全科医学，2009，7（8）：851－852．

［12］ 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：878－883．