胸主动脉减速伤18例患者的腔内治疗

栾韶亮，郭 伟，贾 鑫，杜 昕，张敏宏，熊 江，马晓辉(解放军总医院血管外科，北京 100853;通讯作者，E-mail:pla301dml@vip.sina.com)

胸主动脉减速伤常见于高速交通事故或由高处坠落，中年人常见，发病部位以主动脉狭部多见［1］。在未进行治疗干预的情况下，24 h死亡率可高达75%-90%［1］。因此，其治疗受到人们的高度重视。然而，之前的治疗方法以传统开刀为主，手术创伤极大，术后30 d内死亡率高达8%-30%［2］。1997年本院开始致力于腔内修复术治疗胸主动脉减速伤。本文回顾性分析2009-06～2012-06间18例主动脉腔内修复术治疗胸主动脉减速伤的患者，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

解放军总医院血管外科2009-06～2012-06间接受主动脉腔内修复术的胸主动脉减速伤患者18例，其中男性14例，女性4例。平均年龄43岁(19-64岁)，患者行计算机断层扫描血管造影术(computed tomographic angiography，CTA)及数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)对主动脉进行检查，同期评估入路血管形态条件。检查发现，动脉破裂8例，胸主动脉夹层4例，假性动脉瘤6例;病变位于主动脉峡部但未累计左锁骨下动脉16例，造成降主动脉损伤2例。声嘶4例，憋气和胸痛均为12例，咳血2例。其他并发症见表1。

表1 胸主动脉减速伤18例患者的其他并发症Table 1 Complications of 18 patients with traumatic thoracic aorta rup ture

1.2 手术过程

1.2.1 术前评估 患者平卧于DSA床上，全身麻醉。左侧肱动脉穿刺造影，检查病变部位提示主动脉平均直径24 cm(20-26 cm)，并测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直径及该点至病变部位的距离。

1.2.2 支架置入 17例采用股动脉入路，1例采用腹主动脉入路。经股总动脉及腹主动脉特强导丝放入携带血管移植物的输送器，循序进入病变部位。反复造影核准放置位置，控制性降压使收缩压降至913-1 017 kPa(70-80 mmHg)，快速释放。球囊扩张近端接口，再次造影检查是否有内漏。所用移植血管类型:Talent(Medtronic AVE Inc)4例、Valiant(Medtronic AVE Inc)6例、Zenith(Cook Medical Inc)4例、Heracles(上海微创)4例。移植血管直径为24-30 mm，长度40-160 mm。14例患者的移植血管覆盖左锁骨下动脉，需要重建2例，均采用左锁骨下动脉Chimney技术。缝合入路血管及切口。术后应用抗生素3-5 d，行左锁骨下动脉Chimney者术后行抗凝处理。患者手术时间为60-180 min，术中出血50-200 ml，术中造影剂用量120-200 ml。

1.3 随诊

患者术后1周、6个月、12个月行CTA或DSA检查。

2 结果

患者均采用全身麻醉，暴露股动脉17例，暴露腹主动脉1例，平均手术时间110 min，移植血管平均直径28 cm，平均长度130 cm，术中平均出血为97 ml，造影剂平均用量162 ml，腔内操作技术成功率100%，术中并发症率0%，截瘫率0%，术中动脉损伤率0%。术后Ⅰ型内漏1例，术后6个月内漏自愈。术后2周出现穿刺部位皮下血肿1例，超声提示肱动脉3.2 cm×2.6 cm假性动脉瘤，伴神经压迫症状(左手麻木、无力)，行肱动脉假性动脉瘤切除术，效果满意。术后6个月患者胸痛及憋气症状全部消失。术后发热18例，发热2-6 d，平均(4±2)d，体温37-38.5℃。白细胞升高12例，升高1-5 d，平均(3±2)d;C反应蛋白升高6例，升高1-3 d，平均(2±1)d，血红蛋白下降17例，下降10-30 g/L，平均(20±10)g/L。术前平均住院日6.7 d，术后平均住院8.7 d。2例患者在围手术期间住入重症医学科。术后近、中期死亡率0%。

患者术后1周、6个月、12个月影像学检查，结果显示血管移植形态良好，无明显内漏( 见图1-3) 。

图1 胸主动脉减速伤患者术后1周CTAFigure 1 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 1 week after operation

图2 胸主动脉减速伤患者术后6个月CTAFigure 2 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 6 month after operation

3 讨论

3.1 胸主动脉减速伤的传统外科及微创治疗

胸主动脉减速伤是高速交通事故中常见的病症，病变部位大多位于主动脉峡部。经典的创伤理论认为:机体在高速运动中突然减速，而主动脉峡部由于肌肉及韧带的牵拉作用而保持其位置相对不变，这就形成了高速运动的主动脉弓与相对位置固定不变的降主动脉，二者的连接点(主动脉峡部)就会受到两个方向不同的力的牵拉，此部位的动脉壁瞬间遭到损伤［3-5］。随着生活水平的提高，此病的发病率呈逐渐上升的趋势，而治疗时传统手术难度较大，创伤范围广、手术时间较长、出血较多等因素大大增加术后心肺功能不全的并发症发生率及感染的几率，截瘫的发生率也相应增加，最终使术后死亡率居高不下。

图3 胸主动脉减速伤患者术后12个月CTAFigure 3 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 12 month after operation

对于传统开刀手术治疗胸主动脉减速伤，Kasirajan等［6］2003 年报道院内死亡率 50%;Ott等［7］2004年报道死亡率17%，截瘫率17%;Broux等［8］2006年报道死亡率23%，截瘫率18%;Riesenman等［9］2006年报道死亡率40%;另有国外多家医学中心报道，行传统开刀手术，术前平均住院日为14 h-25 d。而近年来，随着血管外科微创技术的发展，主动脉腔内修复术渐渐成为治疗胸主动脉减速伤的一种新方法，其优势在于手术时间短，创伤小，恢复快，出血少，并发症发生率率及死亡率低。Orend等［10］曾报道腔内操作技术成功率100%，死亡率9.1%，截瘫率0%，中风率0%;Dunham等［11］报道腔内操作技术成功率100%，死亡率6.3%，截瘫率0%，中风率0%;Go等［12］报道腔内技术成功率90%，死亡率0%，截瘫率0%，中风率0%。有医学中心报道，腔内修复术的腔内操作成功率为 81.1%-100%［13-15］，截瘫率为0.2%，中风率为0%。可见，腔内修复术较传统开刀手术，手术成功率大大上升，而患者死亡率及截瘫发生率大大下降。

3.2 主动脉腔内修复术治疗胸主动脉减速伤遇到的问题及处理情况

①Ⅰ型内漏1例，可能原因:移植血管输送系统较硬，释放不准确;患者主动脉弓弯度较大，移植血管难以释放，导致覆盖区域不够。

②覆盖左锁骨下动脉16例，由于胸主动脉损伤区域靠近左锁骨下动脉，支架锚定区长度不够。行左锁骨下动脉Chimney技术2例，主要考虑左上肢及椎动脉血液供应，6个月及12个月随访发现，左锁骨下动脉支架形态良好，未发现支架后狭窄或闭塞。

③1例患者在出院后2周出现肱动脉穿刺点假性动脉瘤，再次住院行肱动脉假性动脉瘤切除术。分析原因，此患者车祸后导致下肢静脉血栓，服用华法林抗凝。术中左锁骨下动脉Chimney术，术后服用波立维、阿司匹林抗凝治疗，致使抗凝治疗力度较大，出现肱动脉穿刺点持续渗血。在此，我们意识到:对于此类患者，对肱动脉进行操作时，动作应轻柔。操作完成拔除导丝后，严格压迫止血20 min，确定无渗血后，用绷带继续压迫24 h，期间禁止患者行屈肘动作，实时检测上肢有无渗血，若发生渗血，及时拆除绷带重新压迫止血。如发生肱动脉假性动脉瘤，应密切监视瘤体情况，如进行性增大应及时行手术干预。

④术后发生肺部感染12例，主要由于交通事故造成肺部损伤，加之全麻行气管插管所致。处理此类患者时，应注意术前、术后预防性应用抗生素及雾化处理，尽量缩短手术时间，同时缩短全麻插管时间。

⑤术后发热率100%，发热平均天数为4 d;血红蛋白下降17例，平均下降20 g/L。考虑为腔内术后反应综合征。对于此类患者，可采取如下措施:术前、术中、术后应用抗生素;术后预防性应用退烧药物;术后3 d密切观察血红蛋白变化，如发生贫血，应积极行输血治疗。

3.3 结论

总之，对于胸主动脉减速伤患者，主动脉腔内修复术与传统开刀手术相比，其住院时间大大减少，且手术时间短，创伤小，恢复快，出血少，并发症发生率及死亡率低。本研究存在随访力度不够，随访时间较短等不足。今后，仍需长时间的随访，以进一步确认其长期并发症发生率及死亡率，以便证明主动脉腔内修复术的优势，使其成为治疗多种胸主动脉疾病的首选治疗方法。

［1］Urgnani F，Lerut P，Da Rocha M，et al.Endovascular treatment of acute traumatic thoracic aortic injuries:A retrospective analysis of 20 cases［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138:1129-1138.

［2］Albors J，Bahamonde JA，Juez M，et al.Endovascular stent grafting for acute thoracic aortic pathology［J］.J Card Surg，2009，24:534-538.

［3］Jamieson WR，Janusz MT，Gudas VM，et al.Traumatic rupture of the thoracic aorta:third decade of experience［J］.Am J Surg，2002，183:571-575.

［4］Williams JS，Graff JA，Uku JM，et al.Aortic injury in vehicular trauma［J］.Ann Thorac Surg，1994，57:726-730.

［5］Richens D，Kotidis K，Neale M，et al.Rupture of the aorta following road traffic accidents in the United Kingdom 1992-1999.The results of the co-operative crash injury study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:143-148.

［6］Kasirajan K，Heffernan D，Langsfeld M.Acute thoracic aortic trauma:a comparison of endoluminal stent grafts with open repair and nonoperative management［J］.Ann Vasc Surg，2003，17:589-595.

［7］Ott MC，Stewart TC，Lawlor DK，et al.Management of blunt thoracic aortic injuries:endovascular stents versus open repair［J］.J Trauma，2004，56:565-570.

［8］Broux C，Thony F，Chavanon O，et al.Emergency endovascular stent graft repair for acute blunt thoracic aortic injury:a retrospective case control study［J］.J Intensive Care Med，2006，32:770-774.

［9］Riesenman PJ，Farber MA，Rich PB，et al.Outcomes of surgical and endovascular treatment of acute traumatic thoracic aortic injury［J］.J Vasc Surg，2007，46:934-940.

［10］Orend KH，Pamler R，Kapfer X，et al.Endovascular repair of traumatic descending aortic transection［J］.J Endovasc Ther，2002，9:573-578.

［11］Dunham MB，Zygun D，Petrasek P，et al.Endovascular stent grafts for acute blunt aortic injury［J］.J Trauma，2004，56:1173-1178.

［12］Go MR，Barbato JE，Dillavou ED，et al.Thoracic endovascular aortic repair for traumatic aortic transection［J］.J Vasc Surg，2007，46:928-933.

［13］Karmy-Jones R，Hoffer E，Meissner MH，et al.Endovascular stent grafts and aortic rupture:a case series［J］.J Trauma，2003，55:805-810.

［14］Hoornweg LL，Dinkelman MK，Goslings JC，et al.Endovascular management of traumatic ruptures of the thoracic aorta:a retrospective multicentre analysis of 28 cases in The Netherlands［J］.J Vasc Surg，2006，43:1096-1102.

［15］郭伟，盖鲁粤，刘小平，等.血管腔内移植物治疗Stanford B型夹层的探讨［J］.中国实用外科杂志，2002，22(3):151-153.