氯诺昔康联合地佐辛对乳腺癌改良根治术患者静脉镇痛效果的影响

田文华，高 嵩，杨 帆，魏 常，汤世玉

(武汉市汉口医院麻醉科，武汉 430012)

乳腺癌改良根治术由于手术创面较大，术后疼痛较为严重，对病情的恢复十分不利。选择合适的镇痛药物及用药模式对乳腺癌改良根治术术后镇痛质量关系密切。既往研究表明地佐辛或氯诺昔康单独应用于乳腺癌改良根治术术后镇痛均可达到良好的镇痛效果［1，2］，但均存在患者对镇痛药物需求较大的特点。在不影响术后镇痛质量的同时优化镇痛药物的使用是值得探讨的问题。本研究评价乳腺癌改良根治术术后镇痛中氯诺昔康对地佐辛用量和不良反应发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审查和批准，并与患者或患者家属签署知情同意书。选择2012－08～2013－03收治择期行乳癌改良根治术ASAⅠ－Ⅱ级患者60例，年龄45－55岁，体重50－70 kg。60例患者按照随机双盲分为两组:研究组(氯诺昔康组)和对照组(氯化钠组)，每组各30例。

入选标准:以上病例经专家会诊后均采用乳腺癌改良根治术治疗。排除标准:合并心脏、肝脏、肾脏功能不全等其他严重的全身性疾病;患有其他严重的急性或慢性疾病，如糖尿病等;24 h内使用镇痛药物的患者;有慢性疼痛病史的患者等。

1.2 麻醉方法

两组均采用气管内插管静吸复合全身麻醉，术前均不用药，所有患者均采用多功能监护仪连续监测患者的生命体征，如血压、心电图、血氧饱和度等。全身麻醉方案为:①全身麻醉的诱导:麻醉开始前5 min，静脉给予咪唑安定 0.05 mg/kg，芬太尼 2－4 μg/kg，异丙酚 1.5－2 mg/kg，顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，插管成功后与麻醉机连接，控制呼吸，调整呼吸参数，使ETCO2维持在30－35 mmHg;②全身麻醉的维持:静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵维持麻醉深度。

1.3 镇痛方法

手术结束前30 min根据病人随机分组静脉注射氯诺昔康8 mg或0.9%氯化钠溶液2 ml，同时进行病人自控静脉镇痛(PCIA)。镇痛液配制:地佐辛0.8 mg/kg加0.9%氯化钠溶液至100 ml。两组泵速2 ml/h，PCA 量1.0 ml，锁定时间15 min。首剂药物后12 h，静脉注射氯诺昔康8 mg或0.9%氯化钠溶液2 ml。所有镇痛药物由专人配制。

1.4 观察指标

分别记录给药后2，4，8，12，24 h 的视觉模拟评分(VAS)、给药后12 h地佐辛用量，给药后12 h PCA总次数及不良反应情况，包括恶心、呕吐、呼吸抑制(SpO2低于93%)、嗜睡等。VAS评分:0分为无痛;10分为剧痛;0－2分为优;3－5分为良;≥6分为差(需要额外给予镇痛药物)。如发现患者产生恶心、呕吐的症状，则记录案例并对患者进行对症治疗。

1.5 统计学分析

2 结果

两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。两组患者术后 2，4，8，12，24 h 的VAS比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。研究组给药后24 h地佐辛用量和24 h PCA有效次数均低于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.01，见表3)。两组患者不良反应发生率的比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表1 两组病人一般资料比较(±s)

表1 两组病人一般资料比较(±s)

两组相比，P＞0.05

对照组 30 53.1±5.1 62.1±7.5 165.6±7.4 149.3±9.4 398.2±25.7

表2 两组给药后不同时间点VAS评分的比较(±s)

表2 两组给药后不同时间点VAS评分的比较(±s)

两组相比，P＞0.05

对照组30 3.1±1.6 2.9±1.7 3.5±1.6 3.4±1.6 3.8±1.9

表3 两组给药后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次数(±s)

表3 两组给药后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次数(±s)

与对照组相比，＊＊P＜0.01

?

表4 两组病人不良反应情况的比较 例(%)

3 讨论

乳腺癌改良根治术涉及乳房及腋窝、锁骨下淋巴结，手术切口大、创伤重，应激反应强，术后疼痛剧烈，影响病人术后康复［3］。乳腺癌改良根治术后常因胸带加压包扎、胸壁创面疼痛等限制咳嗽，显著影响病人有效气体交换和恢复，表现出呼吸受限甚至呼吸困难，减轻疼痛更有利于这类患者术后早期咳嗽、排痰，从而避免或减少术后呼吸系统并发症发生［4］。因此完善确切的术后镇痛对乳腺癌改良根治术患者是必要的。

多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化而获得最佳疗效［5］。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是现今多模式镇痛的基础用药［6］。

氯诺昔康主要通过抑制环氧化酶－2(COX－2)的活性，减少前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2α的生成而发挥外周抗炎镇痛作用外，也可通过激活内源性阿片神经肽系统，引起内源性吗啡的释放，产生中枢性镇痛作用，增强镇痛效应［7］。地佐辛是一类新型的阿片类镇痛药，属混合激动一拮抗剂，其作用机制为:与Κ受体结合而产生镇痛，与μ受体结合而产生弱的拮抗性但不产生典型的μ受体依赖。其成瘾性小，镇痛效果强，并可抑制恶心、呕吐的发生，且起效迅速，呼吸抑制作用较少发生［8］。两者联合因药物作用靶点不同，理论上可以增强镇痛效应。

本研究结果显示，两组患者术后2，4，8，12，24 h的VAS比较差异无统计学意义。说明氯诺昔康联合地佐辛及单纯地佐辛的应用均可保障乳腺癌改良根治术患者术后有效镇痛。但氯诺昔康组较对照组的患者给药后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次数减少，差异有统计学意义。氯诺昔康联合地佐辛明显减少了阿片类药物用量。而两组患者不良反应发生率的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，显示氯诺昔康联合地佐辛并不增加不良反应发生率。

综上所述，乳腺癌改良根治术后静脉给予氯诺昔康8 mg，每天两次，可减少术后地佐辛用量，镇痛完善，并不增加不良反应发生率，是安全有效的镇痛方式。

［1］向爱芹.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较［J］.江苏医药，2011，37(7):857－858.

［2］白小錾，曾文斌，秦玲.氯诺昔康与芬太尼用于乳腺癌根治术后静脉镇痛的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2010，18(10):2059－2060.

［3］华丽，王雄，何斌，等.乳腺癌术后两种镇痛方法的临床比较［J］.现代临床医学，2008，34(4):279－280.

［4］丁登峰，张雪萍，任永功，等.氟比洛芬酯联合曲马多用于乳腺癌术后镇痛效果分析［J］.广州医药，2011，42(1):43－44.

［5］张会东，于松杨，王晓东，等.多模式镇痛的临床研究现状［J］.医学综述，2011，17(7):1072－1075.

［6］Eren M ，Koltka K，Koknel Talu G，etal.Comparison of analgesic activity of intraarticular lornoxicam，bupivacaine and saline after knee arthroscopy［J］.Agri，2008，20:17－22.

［7］安宁.氯诺昔康超前镇痛用于腹腔镜下胆囊切除的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(14):2258－2259.

［8］邓伟雄，郑文忠，钟文明.地佐辛注射液用于乳腺癌根治术后静脉镇痛的临床观察［J］.医学综述，2012，18(14):2303－2304.