卵巢透明细胞癌18例临床病理特征

汪向明，张 帆，顾 倩，何莲芝，李佳嘉，梅晶晶(皖南医学院第一附属医院，弋矶山医院病理科，芜湖400;皖南医学院病理教研室;皖南医学院第一附属医院弋矶山医院妇产科;通讯作者，E-mail:490945@qq.com)

卵巢癌被称为“沉默的杀手”，是妇科常见肿瘤，其发病机制还不是很清楚。卵巢肿瘤严重影响了广大妇女的生活质量，尤其是恶性肿瘤因其早期诊断率低，恶性程度高，预后差而严重威胁着广大妇女的身心健康，近年来恶性肿瘤的发病率呈现出增高的趋势，死亡率居妇女癌症之首［1］。主要原因是缺少早期诊断的有效方法。而晚期患者对化疗(包括顺铂)不敏感。透明细胞癌(ovarian clear cell carcinoma，OCCC)占卵巢癌 5%-13%［2］，常伴有子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)［3］，一般发现时已处于进展期，预后差。本研究对我院近10年来共收治的18例原发性卵巢透明细胞癌的临床病理资料进行回顾性研究，以探讨其临床病理特征。

1 材料与方法

1.1 资料收集

我院2003-07～2013-05共收治卵巢上皮癌319例，其中透明细胞癌18例(包括外院初治后来我院补充治疗的患者)，占卵巢上皮癌的5.6%。并到档案室调阅全部病历，查阅患者的姓名、年龄、临床表现、现病史、病程记录、辅助检查、术前诊断、手术情况、术后治疗、生存情况及联系方式等。对于外院初治来我院补充治疗患者，均经我院病理科切片会诊。

1.2 病理检查方法

1.2.1 HE制片观察 所有卵巢透明细胞癌组织标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，每份蜡块切成4 μm厚切片，经苏木精-伊红染色(hematoxylin-eosin staining，HE)观察。

1.2.2 免疫组化法 采用免疫组化SP染色法，检测不同种类卵巢组织中广谱细胞角蛋白(CKpan)、上皮膜抗原(EMA)、粒细胞相关抗原(CD15/Leu-M1)的表达。免疫组化染色按说明书操作，以PBS代替一抗为阴性对照，以已知阳性片为阳性对照。

1.2.3 试剂 鼠抗人单克隆抗体CKpan、鼠抗人单克隆抗体EMA、鼠抗人单克隆抗体CD15/Leu-M1(北京中杉生物技术开发公司)。二步法鼠抗人免疫组化试剂盒(北京中杉生物技术开发公司)。

1.2.4 结果判定 CKpan表达:以胞质出现棕黄色细颗粒为阳性表达。EMA表达:以胞质/胞膜出现棕黄色细颗粒为阳性表达。CD15/Leu-M1表达:以胞膜/胞质出现棕黄色细颗粒为阳性表达。用免疫组化半定量积分法计数阳性细胞数综合评价。用免疫组化半定量积分法计数阳性细胞，每张切片随机计数10个高倍视野(×400)，每个视野计数100个细胞，总共计数1 000个细胞。先按染色强度打分:基本不着色为0分，淡黄色为1分，棕色为2分，深棕色为3分;阳性细胞数＜5%为0分，5%-25%为1分，26%-50%为2分，＞50%为3分;两种评分相乘得分:0-1分为阴性(-)，2-3分为弱阳性(+/-)，4分以上为阳性(+)。

2 结果

2.1 临床特征及治疗

患者年龄32-67岁，平均年龄48.4岁，＜40岁者3例(16.7%)，≥40岁15例(83.3%)，其中≥45岁者 l2例(66.7%)。

按国际妇产科联盟(FIGO)分期，18例中Ⅰ期12例(其中Ⅰa 5例，Ⅰb 2例，Ⅰc 5例)。Ⅱ期4例(其中Ⅱb 1例，Ⅱc 3例)，Ⅲ期2例(Ⅲa和Ⅲc各1例)。绝经者5例(27.8%)。

术前均行腹部超声、CT或MRI检查了解肿瘤情况，18例均出现盆腔或下腹部肿块，其中6例伴腹痛，月经紊乱者3例，绝经后阴道出血者4例，3例合并腹水。肿瘤位于单侧16例(88.9%)，同时伴有卵巢或子宫体内膜异位症4例(22.2%)，其中1例同时伴有子宫腔子宫内膜样腺癌(5.6%)。

术前有15例患者行CA125检查，14例CA125值为6.90-259.60 U/ml，1 例 ＞1 000.00 U/ml，共 9 例(60.0%)升高。其中13例同时行CA199检查，12例CA199 值为6.96-674 U/ml，1 例 ＜2.00 U/ml，升高者11 例(84.6%)。

18例卵巢癌基本术式为全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术。其中14例行盆腔淋巴结清扫术，4例同时行腹主动脉旁淋巴结摘除术，5例同时行骶前淋巴结摘除术。术后均行病理检查。静脉化疗主要采用方案如:CAP(环磷酰胺、阿霉素、顺铂)、CFP(环磷酰胺、氟脲嘧啶、顺铂)，并结合腹腔化疗。3周1个疗程，共用6-8个疗程化疗。

门诊定期随访。个别转当地治疗者进行电话随访(截止到2014年2月16日)。中位随访时间37个月(2-162个月)。18例患者中1例失访，随访率 94.4%。

2.2 病理检查

2.2.1 巨检 本组肿瘤多为单侧性，为16例(88.9%)。呈不规则结节状，大者149 mm×115 mm×98 mm，小者为32 mm×27 mm×24 mm。切面:实质区域呈灰白、灰红、灰黄色，质硬。部分区域呈囊性，内含暗红色液体或黏冻样物质，囊内壁粗糙，可见乳头样隆起物。

2.2.2 光镜检查 肿瘤主要由两种细胞组成:一种是圆形或卵圆形透明细胞，细胞核圆形，居中，可见核仁，胞质丰富、透亮，细胞界限清楚，此类细胞常排列成片状、团块状或条索状(见图1A，B，见第786页);另一种为大而圆的鞋钉样细胞，细胞核深染，居中或偏向一侧，胞质较少。细胞常排列成腺管状、小囊或乳头状(见图1C，D，见第786页)。间质伴有纤维组织增生及透明变性。还有一种较少见的嗜酸细胞。本文透明细胞为主者11例，鞋钉细胞为主者4例，透明细胞与鞋钉细胞大约各占一半者3例，6例出现嗜酸性细胞，5例出现透明小体。

2.2.3 免疫组化 CKpan(+)16例(88.9%)(图2A，见第786 页)，EMA(+)15 例(83.3%)(图 2B，见第786页)，CD15/Leu-M1(+)8例(44.4%)(图2C，见第786页)。

图1 OCCC的病理组织学特点 (HE)Figure 1 Histopatholocical features of OCCC by HE

图2 癌细胞的免疫表型特点 (IHC，×400)Figure 2 Immunophenotypic features of OCCC (IHC，×400)

2.2.4 病理诊断 18例均为OCCC。

3 讨论

3.1 临床表现

OCCC一般发生于成年女性，患者平均年龄为56(±12)岁［4］，本组18例 OCCC 患者年龄32-67岁，平均年龄48.4岁，与文献报道一致。本组18例OCCC病例，伴有EMs 4例(22.2%)，比文献报道稍低。患者大多数以对因腹痛、腹胀、盆腔肿块就诊，拟诊为卵巢囊肿入院。本组18例OCCC患者均出现盆腔或下腹部肿块，其中6例伴腹痛，月经紊乱者3例，绝经后阴道出血者4例，3例合并腹水。而发现时早期患者占的比例较大，文献报道Ⅰ期和Ⅱ期患者占就诊时的57%-81%［6］。本组资料中，Ⅰ、Ⅱ期共16例(88.9%)，与文献报道略高一点，这可能与病例数量少有关。

3.2 组织起源

OCCC的世界卫生组织(the world health organization，WHO)定义是具有特征性的透明细胞和鞋钉样细胞，以实性/腺管状排列方式［7］。早先认为OCCC起源于中肾管，称为“中肾瘤”、“中肾癌”和“中肾样癌”，现在多数妇科专家接受其起源于苗勒氏管(Müllerian)学说［8］。

3.3 镜下特点

肿瘤主要由两种细胞组成，一种是圆形或卵圆形透明细胞，细胞核圆形，居中，可见核仁，胞质丰富、透亮，细胞界限清楚。另一种为大而圆的鞋钉样细胞，细胞核深染，居中或偏向一侧，胞质较少。细胞常排列成腺管状、小囊或乳头状。间质伴有纤维组织增生及透明变性。还有一种较少见的嗜酸细胞。

3.4 免疫表型及分子遗传学特征

OCCC是上皮性来源的恶性肿瘤，癌细胞表达CKpan、EMA、CD15。袁昌玉［9］在 21 例 OCCC 病例癌组织中研究发现，有5例 CD15呈阳性表达(23.8%)。本组18例 OCCC癌组织中 CD15/Leu-M1阳性表达率为44.4%(8例)。比文献中报道阳性表达率略高。说明，CD15是可用于OCCC病理诊断的有用抗体。本文18例OCCC癌组织，CKpan阳性 16 例(88.9%)，EMA 阳性 15 例(83.3%)。Skirnisdottir等［6］运用组织芯片及免疫组化方法在16例OCCC病例癌组织研究中表明，12例OCCC癌组织中天门冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)呈阳性表达(80%)。

最近OCCC发生的分子遗传学研究中有新的发现。Tan等［2］研究认为，AT丰富结合域1A(AT rich interaction domain 1A，ARID1A)基因突变与 OCCC发生密切。ARID1A是具有重塑作用SWI/SNF复合体的成分之一，编码BAF250a蛋白，可以改变染色质结构，调控组蛋白-DNA相互作用。46%-57%的OCCC存在ARID1A基因突变。另有研究证实，PIK3CA基因突变在OCCC的发生率为33%-40%［10］。

以上说明，在OCCC发生的分子遗传学上，其基因表达机制有待于进一步研究。

3.5 鉴别诊断

①高级别浆液性癌(high-grade serous carcinomas，HGSCs)。约占浆液性腺癌的90%。镜下:肿瘤细胞异型明显，核分裂象一般＞12个/10HPF［11］。OCCC的乳头内，间质伴有透明样变性，而在HGSCs癌组织中乳头一般为纤维化或水肿性改变［12］。免疫表型:癌细胞WT1、ER、p53大多阳性表达。

②子宫内膜样腺癌。多发生在围绝经期妇女，50-60岁为高发病年龄段。镜下:肿瘤细胞核圆形，染色质呈粗块状，核仁明显，核分裂象易见。免疫表型:癌细胞表达ER、PR。

③无性细胞瘤。一般发生于女性，以儿童和年轻人多见［13］，血清HCG水平可以增高。镜下:瘤细胞核位于细胞中央，且核仁明显，瘤细胞巢被纤细的纤维组织分隔，纤维组织内有淋巴细胞浸润。免疫表型:瘤细胞CD117、PLAP、OCT4阳性表达。

④卵黄囊瘤或内胚窦瘤(Yolk sac tumor or endodermal sinus tumor)。大多发生在年轻女性，血清AFP水平增高。镜下特征表现为:微囊或疏松的网状结构、内胚窦小体(Schiller-Duval bodies，S-D bodies)、透明小体(嗜酸小体)、多囊状卵黄囊样结构及肝样结构等。免疫表型:瘤细胞表达AFP、CK-pan、PLAP、SALL4［14］。

⑤转移性肾透明细胞癌。镜下:肿瘤细胞核染色质细腻或粗颗粒状、圆形、卵圆形或核怪异状，核仁可大可小。肿瘤细胞多呈实性巢索状排列，部分呈管状、腺泡状或乳头状排列。间质有丰富的血窦样血管。免疫表型:癌细胞表达 CKpan、Vimentin、CD10。

⑥卵巢甲状腺肿。大体上看有无畸胎瘤的表现，如毛发、油脂等。镜下:正常或各种甲状腺腺瘤的表现，滤泡腔内有嗜伊红样胶质。免疫表型:滤泡上皮细胞表达TTF-1。

⑦Krukenberg瘤。临床上有胃肠道印戒细胞癌病史［15］。一般Krukenberg瘤为卵巢双侧性多见，而OCCC大多数为单侧性。免疫表型:肿瘤细胞CK-pan、EMA、CK20、CEA、CDX-2 阳性表达。

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