CT引导下经皮肺穿刺35例临床分析

陈 婵，李孟英，谭可平(解放军第三O三医院感染科，南宁 530021;通讯作者，E-mail:limengying230@sina.com)

肺部疾病临床表现、体征、影像学特点多有相似之处，尤其是肺结核与肺癌临床诊断常遇到困难，CT引导下经皮肺穿刺是临床常用手段，可取得病理学或细菌学诊断证据，既适用于肺孤立、多发病灶，也可用于肺部弥漫性病变［1］，有报道称其敏感性、特异性可达97.3%、100%［2］。我科多年来应用CT引导下肺穿刺协助临床诊断，取得良好效果，为提高临床医生对CT引导下经皮肺穿刺的认识，本文收集35例经皮肺穿刺病例，总结其临床与病理特点、诊疗经过，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本文收集2009-09～2013-04间在我科住院并完成肺穿刺的35例患者，收集全部病例的临床资料、实验室、肺CT影像及病理结果，最终出院诊断以病理诊断为准，肺结核临床诊断以抗结核治疗后病情好转、肺部病灶吸收为准。

1.2 经皮肺穿刺操作方法

肺穿刺全部在我院CT室完成，由我科医生操作，具体步骤如下:穿刺前根据病灶的部位选择合适的体位并固定，嘱患者平静呼吸，先CT扫描定位(美国 GE ProSpeed Dual FII CT Scanner，参数设定120 kV，100 mA)，根据病灶情况选择穿刺层面、角度，确定体表穿刺点和深度，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，麻醉后嘱患者屏住呼吸，用一次性半自动活检针(日本TSK，16G×90 mm)沿穿刺点进针，进针至预定深度后固定活检针，再次CT扫描并调整进针的深度，核实针尖在病灶内部后，操作活检针切割肺组织，拔出套管后可见切割所得标本，用10%福尔马林固定标本，即时送病理科检查。术后行CT扫描明确是否有气胸等并发症，患者送入病房观察。

1.3 统计学分析

应用SPSS18.0软件进行统计，两组率、构成比的比较选择卡方检验或Fisher确切概率法(Fisher’s exact test)检验;计量资料数据以±s表示，符合正态分布组间比较选择两独立样本均数的t检验，不符合正态分布用Mann-Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

35例患者中男性27例，女性8例，男∶女 =3.375∶1。年龄21-77 岁，平均年龄(53.87 ±16.86)岁。出院诊断肺结核22例，肺癌10例，矽肺2例，支气管扩张并炎性假瘤1例。肺结核组和肺癌组的平均年龄对比无差异［(50.91 ±18.20)岁 vs(62.60 ±13.74)岁，P ＞0.05］。

2.2 症状

35例患者的主要症状包括:咳嗽29例，咳痰28例，胸痛10例，发热12例，消瘦27例，呼吸困难1例。按出院诊断分肺结核组与肺癌组，两组对比各种症状发生率均无差异(P＞0.05，见表1)。

2.3 实验室检查

收集35例患者的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(PMN)、血红蛋白浓度(Hb)、血小板计数(PLT)、血沉(ESR)、癌胚抗原(CEA)等实验指标，肺癌组Hb、CEA水平高于肺结核组(P＜0.05，见表2)，其余无差异。另外，22例肺结核患者中共有6例患者结核抗体呈阳性，阳性率为27.27%(6/22)。

表1 肺结核与肺癌患者症状发生率对比 例(%)

表2 肺结核与肺癌患者实验室检查对比(±s)

表2 肺结核与肺癌患者实验室检查对比(±s)

组别 WBC/(×109/L) PMN/% Hb/(g/L) PLT/(×109/L) ESR(mm/h) CEA/(ng/ml)肺结核组(n=22)8.12 ±3.01 68.12 ±15.97 100.18 ±14.93 303.71 ±150.79 60.06 ±43.50 36.24 ±40.86肺癌组(n=10) 8.14 ±7.53 68.78 ±9.33 115.75 ±14.97 250.60 ±39.54 40.78 ±35.54 521.41 ±605.75 t/Z -0.011 -0.111 -2.241 0.890 1.148 -2.546 P 0.991 0.912 0.040 0.465 0.262 0.011

2.4 影像学检查

35例患者在肺CT检查所见，病灶呈团块状阴影16例(45.71%)，两肺弥漫性病变7例(20%)，肺实变影12例(34.29%)。以肺部实变影为主的患者比团块状病灶的患者更多被确诊肺结核(P＜0.05，见表3)，其他均无显著差异(P＞0.05)。

表3 不同病灶影像学形态的诊断构成比比较 例(%)

2.5 诊疗过程

35例患者入院诊断肺结核22例，肺癌4例，肺占位性质待查8例，肺炎1例。CT引导下肺穿刺后病理明确诊断共28例(80%)，其中肺结核17例，肺癌7例，炎症2例，纤维化2例;另7例(20%)病理表现不典型，肺穿刺未明确诊断。在肺穿刺病理诊断不明确的7例中，4例诊断性抗结核治疗好转，1例转外科手术证实为肺癌;2例抗结核治疗无效、病灶进展，出院时最后诊断考虑肺癌可能性大。2例肺穿刺病理为有纤维化改变患者，结合病史疑诊为矽肺，转职业病医院进一步确诊。因此出院诊断:肺结核22例(肺穿刺病理17例、临床诊断5例)，肺癌10例(肺穿刺病理7例、手术病理1例、临床疑诊2例)，疑诊矽肺2例，支气管扩张并炎性假瘤1例。

2.6 误诊

22例肺结核患者中，入院误诊5例(22.73%);10例肺癌的患者入院仅3例初步诊断肺癌，另7例误诊，误诊率为70%，其中3例误诊为肺结核、3例入院诊断为肺部占位性质待查。入院诊断与出院诊断完全相符的只有20例:肺结核17例，肺癌3例。

2.7 并发症

35例患者当中仅1例术后出现气胸，保守治疗后好转。未出现出血、感染等其他并发症发生。

2.8 预后

出院时，35例患者好转27例，8例病情无好转，无死亡病例。

3 讨论

肺部疾病的诊断确立需要病理、细胞或细菌学证据，由于经皮肺穿刺创伤小、阳性率高，已经被广泛应用于临床对肺外周病灶的诊断，与X线透视、B超引导下穿刺相比，CT引导下经皮肺穿刺有应用范围最广、定位精确、对位置较深的小病灶也能引导穿刺的优点［3］。本文作者所在科室为感染科，入院患者在门诊筛选时侧重感染性疾病，因而在鉴别肺结核、肺癌、肺炎等常见疾病上常遇到困难，因此开展CT引导下经皮肺穿刺有重要意义，本文选取35例CT引导下经皮肺穿刺的病例，对其临床、检验与病理诊断的特点进行总结。

本组35例患者入院诊断与出院诊断相符的只有20例(57.14%)，无论是肺结核还是肺癌入院时都容易误诊，原因在于两种疾病在临床表现、影像学检查等方面均有相似之处。肺结核与肺癌病例在咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状方面均无差异(P＞0.05)，大部分实验室检查结果也无差异，仅在血Hb、CEA水平上肺癌患者稍高，可能是肺结核患者更易发生贫血。因此，通过临床表现与实验室检查获得诊断的依据是不充分的。

本组22例肺结核患者中，结核抗体阳性率仅为27.27%，可见它对肺结核的诊断价值不大。影像学检查在肺结核的诊断占有重要地位，典型的肺结核胸部X线可发现病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段，可同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变等多形态表现等特征［4］。近年受结核病发病率上升、抗生素不规范使用、免疫抑制药物使用等原因导致机体免疫功能受损害的宿主数量增加等情况影响［5］，临床工作中肺结核患者影像学表现不典型的情况越来越多，不典型表现有节段肺叶实变、结节肿块、支气管内膜结核、纵隔及肺门淋巴结肿大等形式，以肺实变为不典型表现者最多见，这也是导致肺结核误诊的主要原因［6］。本组35例患者的肺CT下病灶表现分别为团块状阴影、弥漫性病灶和肺实变影，虽然影像学形态的差异无助于肺癌的诊断，但对于肺结核却有较大价值，CT下表现为肺实变的患者最终诊断肺结核构成比更高(83.33%vs 16.67%)，说明肺实变是不典型肺结核CT影像的主要类型［5，6］，提示临床医生注意对于以CT影像为肺实变影的病例多考虑肺结核可能，通过CT引导下经皮肺穿刺可获得可靠诊断依据。

由于肺癌的临床表现、影像学表现呈多样化，诊断至今仍有局限性。本组10例肺癌患者入院诊断准确仅为3例(30%)，CT的影像学表现与肺结核相比也无特殊之处，说明只依靠临床资料、影像学检查来获取肺癌的诊断线索并不容易，因此有必要寻找可以作为肺癌诊断线索的标记物。CEA是作为一个临床常用的肿瘤标志物已经广泛应用多年，有作者认为血清CEA水平对预测肺癌预后、判断化疗的疗效方面有重要地位，它在协助肺癌诊断的价值目前尚存在争论［7，8］;但新近研究表现表明虽然血清CEA单独诊断肺癌敏感性、特异性都不高，在联合其他指标(如血清CYFRA 21-1)的前提下就可成为可靠的诊断肺癌辅助手段［9］。本组35例患者检查血清CEA有8例增高，其中5例最终病理确诊肺癌，其阳性率为62.5%，与国外研究类似［9］，而且肺癌患者CEA平均水平高于肺结核患者10倍以上［(521.41 ± 605.75)ng/ml vs(36.24 ± 40.86)ng/ml，P ＜0.05］，说明血清 CEA 水平显著增高可以作为重要的诊断线索引起临床医生的注意。

本组10例肺癌患者肺穿刺病理明确7例，诊断率为70%，这一数据低于王斌等［10］CT引导下经皮肺穿刺确诊恶性肿瘤高达99.2%的数据，说明CT引导下经皮肺穿刺对肺癌的诊断率价值高，仍有很大改善空间，提高诊断的阳性率主要取决于操作者的定位和穿刺技术［10］。另外，本组病例中还通过肺穿刺确诊1例支气管扩张并炎性假瘤、2例矽肺，此3例肺良性疾病曾经分别误诊为肺癌、肺结核，并且进行了诊断性抗结核治疗，在肺穿刺后及时修正诊断，制定了有效的治疗方案，取得良好疗效。

因此临床医生对肺部疾病易误诊的现象应提高认识，重视肺部CT影像学特征和血清CEA水平的参考价值，积极开展CT引导下肺穿刺，能取得病理学、细胞学、细菌学的可靠依据，对良恶性疾病的诊断均有重要价值。

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