cTnI、H-FABP和NT-pro BNP联合检测对AMI早期诊断的应用价值

陶利勇，唐丽敏，刘 磊，洪敬党，刘 丽(唐山市海港经济开发区医院检验科，唐山 063000;唐山市海港经济开发区医院内科)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是具有较高病死率的疾病之一，早期采取有效措施可以显著降低AMI死亡率，改善预后。2000年欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学院(ACC)建议将检测到心肌标志物的异常变化作为心肌梗死诊断修订标准中最重要的必要条件［1］。近年来，肌钙蛋白I(cTnI)一直作为临床最特异的心肌损伤标志物［2］，与AMI相关的心脏型脂肪酸结合蛋白(HFABP)和B型钠尿肽前体(NT-pro BNP)因其高敏感性和前瞻作用也备受关注［3，4］。本次研究旨在通过联合检测AMI患者发病早期的cTnI、H-FABP以及NT-pro BNP的水平变化，探讨其在诊断早期AMI中的应用价值和临床意义，为临床诊断和干预AMI患者提供一定的实验室依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008-05～2010-05因胸痛入住我院心内科的患者106例，其中48例确诊为AMI的患者(按WHO标准)为AMI组，男28例，女20例;年龄56-87岁，平均(72.35±7.38)岁。58 例排除 AMI的患者作为非AMI组，男32例，女26例;平均50-85 岁，平均(69.40 ±8.96)岁。两组间患者年龄、性别分布均无统计学差异。

1.2 标本采集及检测方法

分别采集患者入院2 h、4 h、6 h后的外周静脉血，分离血清，严格按照试剂盒说明书规定及时进行检测并妥善保管标本。cTnI检测采用荧光免疫双抗体夹心法，仪器为法国梅里埃VIDAS全自动酶联荧光分析仪，试剂为配套的肌钙蛋白I定量测定试剂盒，cTnI＞0.5 μg/L 判断为阳性;血清 H-FABP 的定量采用双抗体夹心ELISA原理测定吸光度，仪器为Thermo Scientific MK3型酶标仪，试剂用荷兰HBT公司生产的人H-FABP定量试剂盒，根据标准曲线计算标本中 H-FABP的浓度，H-FABP＞5.7 μg/L判断为阳性;NT-pro BNP采用固相胶体金免疫层析技术，用北京热景UPT-3A型上转发光免疫分析仪快速定量检测，NT-pro BNP＞300 ng/L判断为阳性。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计分析处理，各组数据统计以±s表示，各组间资料量分析用t检验，敏感性、特异性比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间AMI组与非AMI组三项指标水平

由表1可以看出，随着时间延长，6 h内AMI组血清中cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平呈不断上升趋势，非AMI组升高均不明显。同一时间AMI组各项指标检测水平均明显高于非AMI组，经统计学分析，二组水平差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 AMI组和非AMI组cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比较(±s)

表1 AMI组和非AMI组cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比较(±s)

与非 AMI组比较，*P ＜0.01

检测项目2 h 4 h 6 h AMI组 非AMI组 AMI组 非AMI组 AMI组 非AMI组cTnI/(μg/L) 0.51 ±0.32* 0.23 ±0.18 1.64 ±1.55* 0.34 ±0.24 6.77 ±5.44*0.36 ±0.29 H-FABP/(μg/L) 14.39 ±7.34* 2.96 ±2.08 41.45 ±28.45* 3.19 ±2.31 45.84 ±16.01* 3.29 ±2.37 NT-pro BNP/(ng/L)319.16 ±94.65* 219.47 ±87.34 915.30 ±535.62* 251.50 ±121.13 1 314.01 ±781.04*278.86 ±146.64

2.2 AMI组三项指标单项检测与联合检测的敏感性和特异性比较

联合诊断时，三项指标有一项为阳性即判断为阳性，三者同时阴性判断为阴性。由表2 结果可以看出随着时间延长，6 h内cTnI、H-FABP和NT-pro BNP检测的敏感性不断升高，检出的阳性例数不断增加。H-FABP在4 h时敏感性即可高达85.67%，cTnI特异性在三者单项检测结果中最高。同一时间，单项检测 cTnI敏感性最低，特异性最高;HFABP敏感性最高，NT-pro BNP特异性最低。另外，从表2可以看出，同一时间两项联合检测敏感性均高于相应的单项指标，三项指标联合检测的敏感性均高于两两联合，2 h时三项联合敏感性即可高达92.75%。随着时间延长，三项联合检测的敏感性不断升高，但同时特异性也在降低。

表2 AMI组三项指标联合检测的影响 (%)

3 讨论

心肌梗死(AMI)是指冠状动脉急性闭塞血流中断，从而引起局部心肌缺血坏死，具有发病急、病情重、进展快、病死率高的特点，对AMI患者进行早期诊断并实施再灌注治疗可显著减少心肌梗死面积，从而降低死亡率。临床上有1/4以上 AMI患者缺乏典型症状［5］，要依靠超声心动图、核素心血管造影、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等检测技术。但这些检查价格昂贵，也不适于动态监测，相比之下ECG和心肌损伤标志物仍是最普遍和价廉的方法。约50.0%的AMI患者缺乏特异性的心电图改变［6］，因此血清中心肌损伤相关指标的水平变化成为诊断AMI的重要依据。目前早期诊断AMI的单一心脏标志物很难同时满足较高的敏感性和特异性，为了尽早诊断和干预AMI患者、降低患者痛苦及死亡率，临床上开始采用多个标志物联合检测以达到准确诊断的目的。

cTnI在心肌损伤后会释放到血液中，一直被作为心肌损伤特异性最佳的标志物，欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)等权威组织都将其增高作为诊断心肌损伤的最主要条件，是诊断心肌梗死的首选特异性心肌标志物［7］。但AMI发病后cTnI在4 h左右开始升高，其较晚时间的出现及较低的敏感性限制了其在临床上早期诊断AMI方面的应用。本次研究结果显示随着时间延长，cTnI检测水平逐渐升高，与非AMI组有显著性差异;另外，6 h内cTnI检测特异性也较高，可以作为早期诊断AMI的特异性指标。AMI患者发病后2 h内cTnI诊断敏感性仅有45.83%，特异性高达93.10%，不甚理想;在4 h时cTnI检测水平逐渐升高，敏感性也有所升高，但同另外两项指标相比，敏感性仍然最低，存在明显的漏诊隐患。

H-FABP特异性存在于心肌细胞的胞质中，是一种低分子可溶性蛋白，能在心肌损伤早期就释放入血，并随尿排出体外［8］。H-FABP作为心肌损伤早期标志物具有独特的优势，在免疫学上具有特异性，不会与其他型FABP发生交叉反应［9］，对心肌损伤的诊断特异性较强，并有较早的检测窗口期和较好的诊断效能，并已成为近年临床研究热点［10］。有研究显示［11］，H-FABP在AMI后3 h可达到高峰，30 h左右即可恢复至正常水平，非常适合AMI的早期诊断。Hasegawa等［12］前瞻性研究显示，在 AMI患者发病4 h内检测，H-FABP对AMI的敏感性远高于肌钙蛋白，特异性为71%，充分弥补了cTnI在敏感性方面的不足。且本次研究中，H-FABP同样表现出一定的优势，其在AMI发病后2 h敏感性(81.30%)和特异性(80.76%)均可达到较高水平，6 h后可高达90%以上，说明其在诊断早期AMI中具有重要作用。另外，H-FABP具有较好的敏感性和特异性，诊断效能较大，很好地弥补了cTnI的缺陷。

NT-pro BNP主要由心室肌细胞产生，具有利尿、排钠等多种作用。应用NT-pro BNP判断心衰患者的预后是目前研究的热点［13］。心室压力和心脏负荷增加可以显著影响NT-pro BNP释放。AMI时，由于心脏收缩功能受损，心室肌细胞NT-pro BNP大量释放，4 h即可在血中达到较高水平，因此早期检测NT-pro BNP有助于筛查无典型心绞痛或心电图改变的患者。本次结果显示各时间段NT-pro BNP检测反映AMI的敏感性及特异性介于另外两项指标之间，可以作为AMI的诊断指标。且相关研究表明［14］，NT-pro BNP 对 AMI患者的预后意义重大，在血浆中的浓度与心肌梗死的面积有关，为患者发病后24 h内最强的心功能不全的预测因素，有助于对未来的心衰诊断及AMI患者进行风险评估。本次研究结果显示，NT-pro BNP单项检测的敏感性介于另外两者之间，特异性却相对较低，而联合诊断显著降低了误诊风险。

综合以上分析，相比单一项目检测，联合应用cTnI、H-FABP和NT-pro BNP可以大大提高AMI诊断的敏感性，2 h时即高达90%以上，特异性相对也较好。特别是4 h时三项指标联合检测的敏感性(95.13%)高于 2 h 的敏感性(92.75%)，特异性虽然略低，但敏感性的升高相对更有意义。同样，4 h时三项联合的敏感性(95.13%)虽然低于6 h时三项联合的敏感性(96.91%)，特异性却相对占优势。可见4 h时三项联合检测的敏感性和特异性相对更好，联合应用价值最大，有利于AMI的早期诊断。目前联合应用此三项指标诊断AMI的相关研究还较少，本次研究在一定程度上有助于临床对AMI的预后评判及治疗干预。三项指标充分反映了AMI患者的病情变化，并且互补不足，可早期诊断、减少漏诊及误诊，对AMI有很强的提示作用。

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