氧化锆全瓷冠修复单个后牙的临床观察

陈渊华 孟翔峰 俞青

南京大学口腔医学院修复科，南京 210008

随着人们对牙齿修复体美观要求越来越高，具有良好的美观性、生物相容性、颜色稳定性和低导热性的全瓷材料在临床上的运用也越来越多。在全瓷材料中，二氧化锆因为具有较高的挠曲强度，在后牙全瓷修复中运用非常广泛。在随后的研究中发现，二氧化锆修复体存在一定的失败风险，比如崩瓷、粘接失败或牙龈炎等。修复体失败的现象尤其在一些牙齿外形缺损较多或基牙预备不良的后牙中较容易出现[1]。本文采用CEREC inLab计算机辅助设计与制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）设备，设计制作单个后牙的二氧化锆修复体，观察和评估用于单个后牙的二氧化锆修复体的临床效果。

1 材料和方法

1.1 材料和设备

Sirona InCoris ZI二氧化锆瓷块、CEREC inLab CAD/CAM系统、inEos扫描仪（Sirona公司，德国），Vita VM9瓷粉、Vita Zyrcomat烧结炉（Vita公司，德国），Ultrapak排龈线（皓齿公司，美国），Silagum硅橡胶印模材（DMG公司，德国），Rely X Unicem粘接剂（3M公司，美国）。

1.2 研究对象

选取2008年1月—12月南京大学口腔医学院修复科需行后牙二氧化锆全瓷冠修复的242名患者为研究对象。其中男性113名，女性129名，年龄20～62岁，平均34岁。共有242颗患牙，前磨牙67颗，其中上颌40颗，下颌27颗；磨牙175颗，其中上颌84颗，下颌91颗。纳入标准：单个牙齿冠修复患者；牙齿无松动，无牙周病，咬合关系正常，完善根管治疗；X线片示根尖无阴影，牙槽骨无吸收或吸收少于1/3。

1.3 方法

1.3.1 基牙预备 首先使用Vita 3D-Master比色板对纳入标准的患者牙齿进行比色。进行基牙预备，预备按照全瓷牙预备原则，要求360°龈下全肩台，宽度为1 mm[2]。排龈10～15 min后于取模前去除排龈线，Silagum硅橡胶取模，超硬石膏灌制模型。

1.3.2 修复体制作 1）设计：石膏模型分割代型后，使用inEos扫描仪扫描，数据传输至CEREC in-Lab CAD/CAM系统进行设计，对于复杂后牙采用3种设计方案，具体如下。对于基牙预备良好，形态正常，咬合空间足够者，在CEREC inLab CAD/CAM系统中，依据基牙形态直接生成内冠；对于牙尖缺失者，采用回切法设计，使用内冠恢复牙齿牙尖形态；对于临床牙冠短小者，医师已经制备辅助固位型，相应制作辅助固位结构。2）制作：按照设计，运用CEREC MC XL研磨仪研磨Sirona InCoris ZI二氧化锆瓷块，进行清洗程序后，在Vita Zyrcomat烧结炉中烧结，得到二氧化锆内冠。使用Vita VM9瓷粉饰瓷，上釉，得到最终的修复体。

1.3.3 修复体试戴与黏固 修复体制作完成后在临床上试戴，检查冠边缘长短、密合性、冠外形、邻接关系、咬合等。试戴满意后，隔湿，消毒，干燥，采用Unicem粘接剂黏固。去除多余粘接剂，再次检查咬合，必要时进行调整。此时作为观察的基准点。

1.4 观察和评估

在修复体黏固后6、12、24、36个月，对修复体进行随访、观察和评估。评估由另外2名临床医生共同进行。观察和评估的内容参照改良的美国公共卫生署标准（表1）[3-4]。

表1 改良的美国公共卫生署标准Tab 1 Modified US Public Health Service criteria

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0软件对实验数据进行分析，使用χ2检验将第6、12、24、36个月的A级成功率与基准点进行比较分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察期间共有5名患者5例单冠失访，对于237例复杂后牙二氧化锆全瓷冠修复后，临床效果观察见表2。χ2检验显示修复体固位、继发龋两个指标在5个时间节点间差异无统计学意义。在第6个月时有1例单冠脱落，24个月时共有2例单冠脱落。修复外形、边缘适合性、牙龈状况和邻面接触点间差异有统计学意义。其中修复体的外形从6个月开始，A级成功率开始下降，且与基准点相比差异有统计学意义；到36个月时，A级成功率为88%。在第6个月时有1例出现氧化锆基底冠折裂，第24个月时共有2例出现基底冠折裂。边缘适合性从24个月开始出现显著性的下降，到36个月时，A级成功率为97%。在第6个月时出现3例基牙牙龈炎症；第12个月出现4例，有显著性差异；到36个月时，出现8例牙龈炎症，A级成功率为97%。第36个月邻面接触点破坏出现显著性差异，A级成功率为97%。

表2 二氧化锆全瓷冠临床评估结果Tab 2 Clinical evaluation scores of the zirconia crowns

3 讨论

近年来二氧化锆作为全瓷冠的支架在临床上的运用越来越广泛。笔者选择二氧化锆瓷块来作为复杂后牙修复体的支架，通过36个月的临床效果观察，成功率较高，临床效果可以令医生和患者满意。

临床上二氧化锆修复体最常见的问题就是崩瓷，报道中二氧化锆单冠崩瓷的比例高达8%～25%[5]。这与本研究临床观察36个月时崩瓷的比例12%基本接近。尽管笔者在有些牙齿设计时已经使用了回切的方法，但崩瓷率还是比较高，说明崩瓷是需要关注的一个问题。对于这个问题，目前提出了许多改善的方法，比如采用全二氧化锆咬合面的设计方案，仅在修复体的颊侧饰瓷，在保证一定美观性的前提下，解决咬合面崩瓷的现象，但二氧化锆咬合面对于对颌牙齿的磨耗较明显，这是要改进的方面。还有通过热压铸造饰面瓷改善与锆结合力的方法等[1]。二氧化锆本身作为基底冠，其挠曲强度足以应付口腔中咬合力量，但临床观察中仍然有2例出现了氧化锆底冠的折裂，尽管底冠的折裂在固定桥中常见，但是单冠中折裂较少见。本研究中出现折裂现象的患者基牙咬合面预备不足，可能是临床医生在咬合调整过程中调磨了二氧化锆支架，造成基底冠的微裂纹，最终导致折裂。

虽然之前一些研究表明二氧化锆的粘接效果不能令人满意，但是本研究发现在36个月的观察期内只有2例修复体脱落，并且在36个月内5个时间节点之间差异无统计学意义。这可能与粘接材料有关，笔者选用的是树脂类粘接剂，尽管在实验室没有取得非常理想的粘接结果[6]，但临床上的短期效果还是可以让大家接受的。原因还有待于进一步研究。

边缘适合性受到许多因素的影响，也直接影响着修复体的成功率。对于颈缘形态与边缘适合性的关系有不同的观点，有学者认为肩台型颈缘较浅凹型颈缘，其边缘适合性好，但也有学者认为肩台型与浅凹型边缘适合性没有区别[7]。但是如果基牙预备时边缘预备不连续、不清晰、不光滑，在设计时颈缘位置就无法准确定位，制作出的修复体边缘适合性会受影响。同时由于存在尖锐线角或者轴角，研磨车针自身的直径较粗，导致研磨内冠时不能研磨到位，导致局部无法就位。

有3例患者在6个月检查时发现有轻度炎症，检查发现是由于粘接剂未完全去除导致，经过处理后，牙龈炎症很快好转。有8例在3年后出现牙结石、牙龈红肿，这与个人的口腔卫生有较大关系。对于后牙全瓷修复病例，由于并不影响美观，修复体边缘位置可以放置在龈上，以利于粘接剂去除和患者自身口腔卫生的维护。但对于牙冠较短患者，将肩台边缘设计在龈下可以获取较好的固位型。

邻面接触点的丧失会导致食物嵌塞，影响修复体的成功率。3年的观察中有6例出现了邻面接触点的丧失。其中3例为第一磨牙，3例为第二磨牙；4例是由于邻面崩瓷导致邻接面出现缝隙，2例未出现崩瓷形象，可能是牙齿的移位所引起，该例患者牙齿为下颌第二磨牙，且无第三磨牙。研究[8]表明，没有远中边缘嵴和远中嵴接触的咬合关系时，上颌牙齿会出现近中移位，而下颌牙齿会出现远中移位。本研究中出现的这2例邻面接触点丧失可能与调过程中磨除量过大导致咬合接触点丧失有关。

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