乙型肝炎病毒携带产妇进行乳汁HBV－DNA检测对哺乳的指导价值

汪晶晶，黄少军

我国是乙型肝炎流行高发区，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性人口占总人口的10%～15%。我国每年分娩的2 000万名产妇中约200万名乙型肝炎病毒（HBV）携带者。母婴传播是HBV感染流行的重要途径之一，约占HBV感染的1／3，新生儿感染HBV，则将有90%可转变为慢性 HBsAg携带者，因此，乙型病毒性肝炎的传播已成为影响人口素质的重要问题［1］。由于乙型病毒性肝炎疫苗和免疫球蛋白的普遍使用，而且大部分产妇采用剖宫产，使宫内传播和产时传播的几率已减低［2］。随着爱婴医院的建立和母乳喂养的普及，对妥善解决HBsAg阳性产妇母乳喂养安全的问题引起广泛关注。HBV携带产妇能否哺乳，母乳中能否检测到HBV是判断乳汁是否有传染性最为客观的指标。为此，本研究对280例HBV携带产妇进行血清和乳汁乙型肝炎病毒DNA（HBV－DNA）及HBV免疫血清学标志物（HBVM）检测，探讨检测结果对指导乙型病毒性肝炎产妇哺乳的价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 对象 2010年1月—2010年11月湖北省襄阳市中心医院妇产科分娩的280例HBV携带产妇，年龄20岁～39岁，中位年龄27岁。按检测血清类型分为乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性组和 HBeAg阴性组，其中HBeAg阳性组产妇122例，HBeAg阴性组产妇158例，肝功能均正常，无其他合并症与并发症。将30例经血清学检测和HBV－DNA检测均为阴性的产妇作为对照组，年龄22岁～36岁，中位年龄28岁。两组孕妇年龄、孕产次、分娩时孕周等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 标本采集 采集产妇产后3d～7d内静脉血2mL～3 mL，室温放置1h，4 000r／min离心10min，分离血清待检。留取产后3d～7d内初乳2mL～3mL，将乳汁以3 000r／min离心10min，弃去上层脂肪，取中层乳清进行检测。

1.3 指标检测 ①HBV－DNA检测采用荧光定量聚合酶链反应进行测定，HBV－DNA＞103U／mL判断为 HBV－DNA阳性。试剂购自广州中山大学达安基因股份有限公司，使用ABI 7300进行HBV－DNA检测。所有操作均严格按照说明书进行，全程实行质量控制。②HBVM检测采用ELISA法。ELISA试剂由上海科华生物有限公司提供。

1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件进行数据统计处理，阳性率采用百分率（%）表示，应用χ2检验进行分析，血清HBVDNA与乳汁HBV－DNA含量相关性分析采用相关性检验。

2 结果

2.1 血清和乳汁HBV－DNA检测结果 280例产妇血清中检测出 HBV－DNA阳性172例，占61.4%，乳汁 HBV－DNA阳性128例，占45.7%；对照组无血清及乳汁 HBV－DNA阳性者 ，两组比较差异有统计学意义（χ2值分别为41.40，23.36，P＜0.01）。

2.2 HBeAg阳性组和阴性组HBV－DNA检测结果（见表1）

表1 HBeAg阳性组和阴性组HBV－DNA检测结果比较 例（%）

2.3 血清HBV－DNA阳性与乳汁HBV－DNA阳性的关系 血清HBV－DNA阴性者乳汁 HBV－DNA有2例阳性。血清HBV－DNA含量与乳汁HBV－DNA含量呈正相关（r＝0.889，P＜0.01），血清 HBV－DNA含量与乳汁 HBV－DNA检出率见表2。

表2 血清HBV－DNA含量与乳汁HBV－DNA检出率

3 讨论

乙型肝炎病毒的母婴垂直传播一般有3种途径：一是妊娠时经胎盘宫内感染；二是分娩时胎儿经过产道，可吞进羊水、血、阴道分泌物引起感染；三是密切接触或母乳喂养时经过乳汁进行传播［3］。据调查，新生儿采用“0－1－6程序”接种乙型肝炎疫苗，抗HBs阳性率于1个月、3个月、6个月、12个月分别为22.5%、85.0%、90.0%、96.7%，抗体出现需要一段时间，所以不能认为接种疫苗后就对乙型病毒性肝炎有了免疫力［4］。因此，乙型病毒性肝炎产妇的母乳喂养问题也越来越得到重视，如何妥善解决这一问题，已成为控制HBV母婴传播的重要环节。

血清HBVM阳性产妇能否进行母乳喂养一直是研究的焦点，在以往许多情况下都以产妇血清中HBVM检测结果作为建议是否母乳喂养的依据。多数文献报道HBeAg阳性母亲乳汁排毒率较高，本研究结果也证实了这一点。从本研究结果可知，血清HBeAg阳性者中血清HBV－DNA阳性率达86.1%，乳汁HBV－DNA阳性率达78.7%，而血清HBeAg阴性者中血清和乳汁HBV－DNA阳性率均低于HBeAg阳性组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明 HBeAg是病毒复制的标志，HBeAg与HBV－DNA具有明显的一致性。从本研究结果还可以看出，如果仅以HBVM检测结果作为建议是否母乳喂养的依据，就会造成部分乳汁HBV－DNA阳性的母乳喂养存在，从而导致这部分病人出现HBV的母婴传播。况且，HBVM是病毒存在和复制的间接指标，受病毒基因型多变和病人免疫状态等多种因素影响，并不能从根本上反映HBV在体内复制情况［5］，这也是以HBVM检测结果作为建议是否母乳喂养依据的另一个弊端。

HBV－DNA作为HBV基因组成和复制模板是病毒复制最直接和可靠的标志，被认为是具有传染性的。本研究结果表明，HBV携带产妇无论HBVM为何种血清模式，其乳汁中均可检出 HBV－DNA，亦存在传染的可能性。另外，血清 HBVDNA含量与乳汁HBV－DNA含量呈正相关（r＝0.889，P＜0.01），但乳汁中检出率及病毒载量均低于血清。原因可能为：一是HBV－DNA在乳汁中浓度较低，二是乳汁中特有成分对检测方法的影响。因此，在不能完全确定乳汁安全的情况下，认为对乙型病毒性肝炎产妇，临床上应充分结合血清 HBV－DNA和乳汁HBV－DNA来正确指导母乳喂养，从而降低新生儿乙型肝炎的感染率。

本实验比较血清、乳汁HBV－DNA同时阳性的标本，发现高水平血清HBV－DNA载量产妇的乳汁HBV－DNA载量及检出率均明显高于低水平血清HBV－DNA载量产妇。因此，降低HBV－DNA含量，对降低和阻断母婴垂直传播有重要意义。对孕妇在孕产期进行早治疗，可降低HBV－DNA含量，对降低和阻断母婴垂直传播有重要意义。

如果产妇血清和乳汁中HBV－DNA均为阳性，无论产妇血清与乳汁乙型病毒性肝炎免疫学指标检测结果如何，均不能进行母乳喂养，而改为人工喂养，最好适当进行母婴隔离。如果检测结果仅显示为血清HBV－DNA阳性，由于方法学影响，此时不能完全确定产妇乳汁中HBV－DNA为阴性，一般情况下仍不宜进行母乳喂养；如果产妇坚持母乳喂养，则要考虑血清中HBV－DNA的载量，孕妇在孕期可以早治疗，采用适当方法使其浓度在有效范围内方可进行母乳喂养。且应定期检测乳汁HBV－DNA，以检测乳汁排毒率，因为病毒复制是动态变化的，整个妊娠期孕妇均处于机体免疫耐受状态，一次检测阴性不能保证整个哺乳期均为阴性。另外，也要考虑乳头破损时病毒通过乳头破损处进入胎儿体内的情况［6］。如果产妇血清和乳汁中HBV－DNA均为阴性，可在医生指导下进行母乳喂养。

综上所述，HBV携带产妇乳汁具有一定传染性，对于HBV携带产妇除对新生儿加强免疫外，还应对产妇乳汁及血清HBV－DNA进行测定，对正确指导HBV携带产妇进行母乳喂养有一定实用价值，从而降低新生儿HBV感染率。另外，当建议HBV携带者进行母乳喂养或产妇自己要求母乳喂养时，医护人员应讲明母乳喂养可能存在的危险性，并嘱其在出院后监测婴儿血HBVM，并给予正确的指导，可以用吸奶器将母乳吸出后，进行简易的巴氏消毒即可。当然，乙型病毒性肝炎产妇所生的婴儿不论采用何种方式喂养，都应接种乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗联合免疫，对促进HBsAg转阴和乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）产生有积极作用［7］。

［1］ 林瑞珠.新生儿注射灭活乙肝疫苗的效果评价［J］.广东医学，2004，25（1）：106.

［2］ 杨萍.乙肝免疫球蛋白用作母婴阻断效果评定［J］.职业与健康，2007，23（6）：435.

［3］ 倪语星.临床微生物学与检验［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：445.

［4］ 临床产科编委会.肝脏疾病与妊娠［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：329.

［5］ 陈冬莲.165例乙型肝炎病毒携带产妇乳汁HBV－DNA检测及临床分析［J］.重庆医学，2010，39（4）：469－471.

［6］ 许细叶，陈红，刘海意.乙型肝炎产妇乳汁乙肝病毒标志物检测与哺乳指导［J］.护理学杂志，2002，17（5）：336－337.

［7］ 夏媛，蔡群.乙肝孕产妇血清 HBV－DNA与乳汁 HBV－DNA的检测及意义［J］.中国妇幼保健，2010，25（2）：223－224.