慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖患者脱机方法的研究

佟丽莎　刘友红

[摘要] 目的 比较慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸机依赖患者采用SmartCare模式脱机及间歇性停机两种方法的脱机成功率。 方法 选取2005年1月～2010年1月36例COPD呼吸机依赖患者，将其随机分为试验组和对照组各18例，试验组采用SmartCare模式脱机，对照组采用间歇性停机法脱机。比较两组1周内脱机成功率。 结果 试验组及对照组1周内脱机成功率分别为66.7%和27.8%，血气分析次数分别为3.5±2.1和6.6±3.7，差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均住院时间及再插管率，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与间歇性停机法相比，COPD呼吸机依赖患者采用SmartCare模式脱机的1周内脱机成功率高，具有重要的临床价值。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸机依赖；SmartCare模式；间歇性停机法

[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0171-03

[Abstract] Objective To observe the successful rate of weaning from mechanical ventilation-dependency patients with chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） adopting SmartCare and intermittent suspending respirator weaning measures. Methods 36 mechanical ventilation-dependency patients with COPD in our hospital from January 2005 to January 2010 were selected and were randomly divided into experimental group and control group，18 cases in each group，the experimental group were taken with SmartCare and the control group were taken with intermittent suspending respirator.The successful rate of weaning in one week between the two groups were compared. Results The successful rate of weaning in one week of the experimental group and control group was 66.7% and 27.8%，the frequency of arterial blood gases analysis was 3.5±2.1 and 6.6±3.7，respectively，the difference was significant （P<0.05）.However，the difference of the average hospitalization time and the re-intubation rate between the two groups was not significant （P>0.05）. Conclusion Compared with intermittent suspending respirator，there is higher successful rate of weaning when mechanical ventilation-dependency patients with COPD using the measure of SmartCare，it has important clinical value.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Ventilator-dependent；SmartCare；Iintermittent suspending respirator

机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命甚至恢复健康的机会。机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，但呼吸监护室中高达13%的患者会产生呼吸机依赖而出现撤机困难[1]，从而使患者的住院时间延长，耗费大量医疗资源，增加患者的经济负担及家庭负担，同时增加呼吸机相关性肺炎及呼吸肌废用性萎缩等并发症的发生，降低患者的生存率及生活质量。目前常用脱机技术包括①同步间歇指令通气（SIMV）：逐步减少指令通气的次数，直至4次/min；②T型管自主呼吸：通过逐步增加每天停用呼吸机的时间，最终撤机；③压力支持通气（PSV）：逐步降低压力支持的水平，直到呼吸机的压力仅能克服气管插管的阻力。而SmartCare模式是一种新型的计算机控制的压力支持闭环通气模式，已开始用于脱机阶段[2]。本文对SmartCare模式和间歇性停机两种方法在呼吸机依赖患者脱机过程中的作用进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象具备条件如下：符合《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）》COPD诊断标准[3]。选取2005年1月～2010年1月36例符合纳入标准的COPD患者，年龄61～81岁，平均（75.3±6.7）岁，机械通气治疗时间最短11 d，最长161 d。将入选病例随机分为试验组和对照组各18例，试验组男12例，女6例，平均年龄（75.6±3.9）岁，采用SmartCare模式脱机；对照组男14例，女4例，平均年龄（73.2±4.2）岁，予间歇性停机法。两组试验时间均为1周。两组性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 间歇性停机法 停机前清理呼吸道，放气囊，第一次停机时间为5～10 min，采用套管内吸氧方法，吸入氧浓度为40%～50%，待患者呼吸、心率及血压较停机前升高20%时，重新进行机械通气（采取A/C模式，参数设定：潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为14～20/min，吸呼比为1∶1.5～1∶2.5，吸入氧浓度40%），初始停机每天上午及下午各1次，逐步延长停机时间，并逐渐增加停机次数。

1.2.2 SmartCare模式 采用Dragger公司EvitaXL型呼吸机。该型呼吸机实质上是一个专家分析及诊断的处理软件。呼吸机每2分钟将直接测得呼气末CO2、潮气量和呼吸频率3个参数与呼吸机内部的电脑软件中已设定的“参考范围” [呼吸频率15～29/min，潮气量>250 ml（体重<50 kg）或>300 ml（体重>50 kg），呼气末二氧化碳分压<65 mm Hg（COPD患者）]比较。如果患者上述3个参数均在安全范围，而且能够稳定30 min，电脑就将自行下调呼吸机压力支持通气水平（PSV）2 cm H2O。反之如果只要有一个指标不在安全范围内，呼吸机将再监测4 min，如果4 min后指标仍在安全范围之外，电脑就自动上调PSV 2 cm H2O。如此循环，直到PSV能下降至7或5 cm H2O，持续监测1～2 h，患者以上三个参数如果持续在“参考范围”内，呼吸机自动显示可以停机。

1.3 脱机成功标准

脱机的成功标准为，停机48 h后尚能维持无辅助的自主呼吸。脱机失败的标准为试行脱机过程中患者死亡或试行脱机40 d后仍未成功。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

延迟脱机将导致呼吸机依赖及相关并发症的发生，当患者持续使用机械通气时间>2周时易造成呼吸肌废用性收缩无力，不能自行调节，产生呼吸机依赖[4]。呼吸机依赖的发生率与机械通气的时间呈正相关[5]。因此缩短上机时间，对减少呼吸机依赖的产生及相关并发症的发生至关重要。一般将脱机定义为逐渐降低机械通气支持水平、逐步恢复患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程。对于呼吸机依赖患者脱机治疗的侧重点主要在于提高患者的肺功能，同时注意消除患者对呼吸机的心理依赖。

传统的经验性脱机方法主要依靠临床经验，以医生的主观判断为主。其缺乏客观依据，随意性较大，从而不能客观、准确预测是否能够成功脱机[6-7]。据文献报道，目前呼吸机依赖患者的常用脱机方法如下：PSV+SIMV辅助通气模式、T管技术、PSV或SIMV辅助通气模式。近年来有研究认为，PSV+SIMV辅助通气模式有利于呼吸肌休息，减轻呼吸肌疲劳，避免呼吸肌废用性收缩无力的发生，能逐步提高患者肺功能，所以取得理想的预期脱机时间[8]。Jounieaux等[9]发现采用PSV+SIMV辅助通气模式比单用SIMV脱机时间略缩短，但差别不显著，两组之间脱机成功率差异无统计学意义。

本研究中将间歇性停机法与SmartCare模式脱机法进行比较。间歇性停机法的优点为操作简便，不需要损耗额外的呼吸功开启通呼吸机气体的按需阀门。如需要经容量控制模式直接脱机时，可以在脱机前设置适当的通气机参数以保证有效的呼吸肌功能的恢复。通过间断停机脱机以达到恢复肺功能的目的，有利于缩短脱机时间，而且患者经过一系列调整后，各项指标可逐渐恢复至正常范围，一般可以接受直接脱机。另外脱机法可以使患者立即感受到脱离呼吸机的可能性，极大鼓舞了患者脱机的决心与信心，很大程度地缓解了心理依赖因素。但该方法也存在缺点，如没有报警装置及容量监测，需密切人为监测患者的自主呼吸情况，频繁监测血气分析等指标，也增加了医护人员的工作量。

为克服这些缺点及不足，新的闭环通气模式逐渐开始应用于脱机阶段。根据闭环模式在脱机阶段的不同工作原理，可大体将其分为两类：一种是以辅助通气和指令通气相互交替模式，另一种为Knowledge-based system的闭环通气模式。Knowledge-based system又称为决策支持系统或知识库系统。它实际上是一个用于专家诊断和分析处理的软件，既可以应用于机械通气的初始阶段，对通气机模式的选择及参数的设置提出参考意见[10]，又可以用于脱机阶段，对患者是否可以脱机做出智能判断，并对呼吸机压力支持水平进行自动调节。传统脱机过程中，根据患者的呼吸频率、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等指标医生经验性地进行呼吸机相关参数的设定及调节。而这样的工作流程可制成软件通过电脑来实现[11]。Knowledge-based system正是基于这一原理而设计的工作软件。通过电脑与呼吸机相连，并将呼吸机运行中的呼吸频率、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等各项参数录入电脑中，然后应用电脑中预装的Knowledge-based system进行分析，提供相应的诊断及其处理意见，再自动对呼吸机相关参数进行调节，控制其运行，进而达到对患者的实时控制，大大提高了患者的舒适性，最大限度缩短了脱机时间，同时又能够减轻医务人员的工作负担。即呼吸机可以根据患者实时通气情况做出诊断，同时可以随时上调、下调或维持通气支持水平，自动满足患者的通气需要。

本院采用Dragger公司推出的EvitaXL（Dragger公司参照Dojat[12-14]的研究成果，其EvitaXL呼吸机即将这一闭环通气模式程序直接装入呼吸机中）呼吸机SmartCare模式用于脱机过程。本研究中，试验组及对照组1周内脱机成功率分别为66.7%和27.8%，血气分析次数分别为3.5±2.1和6.6±3.7，差异有统计学意义（P<0.05）。SmartCare模式可以实现全程不间断监控和调节，自动识别患者是否已具备停机条件，实时自动变换呼吸机施加压力支持的水平，使得施加的压力刚刚满足患者实时需要，同时减少了人为设置PS的参数可能出现的压力支持过度或压力支持不足的问题，最大限度地满足患者通气的舒适性，体现出该模式的优越性。endprint

综上所述，采用SmartCare模式脱机，操作简便，可缩短脱机时间，降低呼吸机相关并发症的发生率，减轻家庭和社会的负担，减少血气分析次数，减轻医务人员工作量的同时节约医疗资源，具有重要的临床价值。

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（收稿日期：2014-10-15 本文编辑：郭静娟）endprint

综上所述，采用SmartCare模式脱机，操作简便，可缩短脱机时间，降低呼吸机相关并发症的发生率，减轻家庭和社会的负担，减少血气分析次数，减轻医务人员工作量的同时节约医疗资源，具有重要的临床价值。

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（收稿日期：2014-10-15 本文编辑：郭静娟）endprint

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（收稿日期：2014-10-15 本文编辑：郭静娟）endprint