腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术27例临床分析

朱世玲，姚 红，章 文，戚仁华，李建军

(安徽省六安市立医院1.妇产科;2.外科，安徽六安 237000)

临床工作中经常遇到妇科疾病合并胆囊疾病且都有手术指征需处理的患者。随着妇科及外科腹腔镜技术的成熟发展，为腹腔镜下联合手术奠定了基础［1-2］。我院妇产科于2010年1月—2013年5月收治子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢瘤、输卵管积水等妇科良性疾病合并胆囊结石、胆囊息肉患者27例，均在腹腔镜下同期完成妇科手术联合胆囊切除手术，手术效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院妇产科于2010年1月—2013年5月收治的27例腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术，年龄30～50岁，平均41岁，其中行腹腔镜下全子宫切除+胆囊切除术15例、腹腔镜下子宫肌瘤剥除+胆囊切除术6例，腹腔镜下卵巢囊肿剥除+胆囊切除术4例，腹腔镜下一侧附件切除+胆囊切除术2例。其中21例术前有明确胆囊结石或胆囊息肉病史，有反复右上腹隐痛17例，4例发作过胆绞痛，6例入院后因有右上腹不适病史行B超检查证实有胆囊结石5例、胆囊息肉1例;随机选择同期行单纯腹腔镜下子宫及卵巢、输卵管手术患者27例为对照组，年龄28～48岁，平均39岁，其中腹腔镜下全子宫切除术15例、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术6例，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术4例，腹腔镜下一侧附件切除术2例，均无外科疾病，两组妇科疾病、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 联合手术的方法和步骤

1.2.1 术前准备 入院后完善常规检查，请相关科室会诊，对疾病诊断和手术指征分别以妇产科、外科教科书为标准［3-4］，确定妇科疾病如子宫肌瘤、功能性子宫出血、卵巢囊肿、输卵管积水等和胆囊结石或胆囊息肉的手术指征，并排除手术禁忌证，然后行择期联合手术。术前1 d进行清淡易消化食物，术前晚清洁灌肠，术前禁食12 h、禁水6 h，术前常规阴道准备，留置尿管。

1.2.2 手术遵循原则 两组病人均采用气管插管+静脉复合麻醉，观察组手术胆囊切除由外科医师完成，妇科手术由妇科医师完成。术中遵循手术原则，先行清洁手术，后行可能污染手术，先上腹部手术，后下腹部、盆腔手术［5］，故术时一般先行胆囊切除术，再行妇科手术。

1.2.3 操作步骤 术时先取平卧位，脐下缘横形切开1 cm切口，置入腹腔镜探查胆囊及盆腔妇科疾病情况后，取剑突下穿刺10 mm主操作孔，右下腹于麦氏点上方3 cm处穿刺5 mm辅助操作孔，与盆腔手术共用，按胆囊切除操作常规切除胆囊［6］，之后缝合剑突下操作孔。再根据妇科手术要求改头低臀高仰卧位或膀胱结石位，在左麦氏点穿刺5 mm操作孔，予卵巢囊肿、卵巢畸胎瘤剥除或输卵管切除;有子宫肌瘤剥除和子宫切除者，需于左上腹再作5 mm穿刺孔，需要粉碎组织时，将左麦氏点穿刺孔扩大，转换成15 mm trocar置入子宫旋切器，子宫切除时，经阴道放置举宫器。对照组手术操作同观察组妇科手术操作。

1.3 观察指标 两组病例的手术时间、术中出血、术后禁食时间、术后排气时间、切口感染、抗菌素使用时间和住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS软件进行统计分析，数据用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示两组差异有显著性意义。

2 结果

两组手术成功率100%，无1例中转开腹，术后无1例切口感染。两组病例手术时间有差异，观察组时间明显长于对照组，平均长约30 min，P＜0.05，差异有统计学意义;术中出血、术后禁食时间、术后排气时间、抗菌素使用时间和住院时间的比较，两组无明显差别，P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

3 讨论

3.1 腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术的可行性 子宫肌瘤、卵巢囊肿和胆囊结石、胆囊息肉是妇产科和外科常见病和多发病，以往由于两病灶分别位于下、上腹，联合开腹手术创伤大，受到手术切口的限制，往往须分两次手术，增加患者痛苦及经济负担。而腹腔镜手术作为一种微创手术，深受病人欢迎，腹腔镜充气后所产生的空间大、视野清晰，较长器械可远距离操作等优点，为一次手术处理上、下腹部病灶创造了条件，使两个脏器同时进行手术成为可能［7］。腹腔镜联合手术克服开腹手术受切口限制而难以联合手术的弊端，对一些妇科良性疾病如子宫肌瘤、卵巢瘤等合并胆囊疾病的患者，在腹腔镜下行妇科手术的同时联合胆囊切除是可行的术式，这也得到很多同行的认可［8-10］。

表1 两组病例术中、术后情况比较

3.2 腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术的安全性 本组资料研究表明，腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术仅在单一手术的基础上增加1～2个小切口，并不增加额外的创伤和痛苦，手术时间比对照组长约30 min，相当于单一腹腔镜下胆囊切除术的手术时间，术中出血、术后肠功能恢复时间、住院时间以及抗菌素的使用时间等两组并无明显差异，且无一例并发症发生，术后随访6个月未发现明显异常，体现了腹腔镜联合手术的微创优势:创伤小、恢复快的优点;同时联合手术一次麻醉解决了两种疾病，避免了两次住院，两次手术，减少了患者精神和肉体上的痛苦;也减少了患者的重复支出，合理地利用了现有的医疗资源，减轻了患者的经济负担，避免了医疗资源的浪费。本研究认为，对同时患有妇科良性疾病和胆囊疾病的患者，采用腹腔镜下联合妇科、胆囊切除手术是安全、微创，较各自单一的手术具有较大的优越性，值得临床开展。

3.3 腹腔镜下妇科手术联合胆囊切除术实施中的注意点由于妇科疾病和胆囊疾病分属两个学科，各自具有专科特点，处理的原则不同，术前需邀请相关科室会诊，对疾病的诊断、手术指征、手术禁忌证及手术方式、手术的安全性进行讨论后决定是否联合手术;所有要求联合手术的患者必须有书面申请并报医务处审批，才予联合手术;所选择的病例需一般情况良好，无妇科及胆囊疾病急性发作，避免腹腔感染和增加术后并发症发生，术前基本确定为妇科和胆囊病变为良性疾病，必要时术中送快速病理，避免恶性肿瘤种植［11］;手术由妇科医师和外科医师分别完成，以保证手术的质量和避免医疗纠纷;术后患者仍住妇科病房，由妇科医师和外科医师共同观察病人;在实际工作中杜绝盲目联合手术，必须手术指征明确，避免复杂的胆囊疾病及复杂的妇科疾患，导致手术时间过长，增加手术病发症，在保证手术安全和治疗效果为前提才考虑联合手术。

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