心脏再同步化治疗超反应1例分析

吕留强，唐杨章，朱 晴

(安徽省淮北市人民医院心内科，安徽淮北 235000)

大量循证医学证实，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)能显著降低中至重度心力衰竭患者的发病率和死亡率，改善患者的生活质量［1－2］。按照目前指南入选标准开展的大规模临床试验中，大约2/3的患者能从CRT中显著获益［3］;在有反应患者中，部分患者在接受CRT治疗后的随访期间心脏结构与功能恢复到接近正常，该部分患者称为超反应者(super－responders，SR)。现介绍1例我院CRT术后超反应患者，经过3年随访发现患者临床症状显著改善，心功能恢复，左室结构和功能恢复基本正常。报道如下。

1 临床资料

患者，女性，72岁，既往糖尿病病史3年，有慢性支气管炎病史10年。2010年4月10日，因“反复胸闷气促1年余，加重20 d”入院。ECG示:窦性心律，完全性左束支传导阻滞(CLBBB)(QRS=150 ms)，短阵室速。心脏彩超示:左室舒张末内径(LVEDD)=68 mm，EF=32%，左心增大，左室收缩活动弥漫性减弱，轻中度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流。胸片示:心影增大，心胸比=65%。冠脉CTA:未见明显冠脉狭窄性病变。初步诊断:(1)扩张型心肌病非持续性室速CLBBB心功能Ⅳ级;(2)2型糖尿病;(3)慢性支气管炎。给予卡托普利、呋塞米、安体舒通、地高辛、胺碘酮等药物治疗(因哮喘存在未用美托洛尔)。根据中华医学会心电生理和起搏分会于2009年制定的我国的CRT适应证为CRT植入I类指征。故于2010年4月10日植入CRT－D(圣犹达公司生产)，左室电极导线置于心侧静脉，术后QRS时限明显缩短(QRS=110 ms)。经术后3个月、6个月、1年、2年、3年的随访，发现临床症状明显改善，心影明显缩小(见图1B)，左室逆转重构明显，心脏结构与功能逐渐恢复正常。

图1 患者CRT术前和术后6个月X线胸片比较

2 讨论

CRT术后超反应者是指有些患者在CRT治疗后表现为临床症状明显改善，左室逆转重构明显，心脏结构与功能恢复至接近正常水平，国内华伟等［4］将超级反应定义为:LVEF升高到≥0.50，也就是LVEF接近正常人群的水平。Antonio等［5］将超反应定义为CRT植入6个月后心功能分级减少≥1级，LVEF升高≥0.20或者最终≥0.45，且左心室收缩末容积(LVESV)降低 ＞15%;Reant等［6］将超反应定义为 CRT植入后心功能分级改善，LVEF≥0.50，同时满足左心室收缩末容积(LVESV)缩小超过基础值的15%;而Rickard等［7］将超反应定义为LVEF提高≥0.20。目前对评价CRT超反应仍无明确时间界限。

国内华伟等［4］报道术前 LVEDD≤68.5 mm预测 CRT超反应的敏感性为84.6%，特异性为76.9%。惠玲玲等［8］报道术前LVEDD＜76 mm的患者CRT植入术后有较好的反应。国外Rickard等［7］的研究也发现术前更小的左心室体积是心脏再同步治疗超反应患者的特征之一。疾病早期心肌几何形状改变更小是心力衰竭患者对心脏再同步治疗表现出超反应的原因。国内有研究提示术前二尖瓣反流≥中量是心脏再同步治疗无反应的独立预测因素，二尖瓣反流较轻的心力衰竭患者可能更容易从心脏再同步治疗中获益。Antonio等［5］研究也证实超反应患者术前二尖瓣反流程度更小。国内侯小峰等［9］对超反应患者研究发现:QRS时限增宽以及合并左束支阻滞患者多见。Rickard等［7］的研究首次证明左束支阻滞是CRT的一个超反应特性。左束支阻滞是CRT超反应的独立预测因子。原因可能为:在心力衰竭患者中，左束支阻滞常引起左心室收缩的不同步，特别是左心室侧壁的收缩延迟，这种延迟可以通过左心室起搏改善;Robin等［10］分析男性患者和女性患者在CRT治疗中的影响和反应，表明女性显示出更积极的影响作用。对比男性患者而言，CRT治疗至少在女性患者中更为有效，并且很多女性患者能有额外获益。国内有关研究观点与此相似［11］。孙国建等［12］报道超反应还和非缺性心脏病、心衰的病程长短有关。非缺性心脏病存活心肌细胞多，总瘢痕负荷轻，故对CRT反应好。Antonio等［5］研究心力衰竭症状持续时间＜12个月是心脏再同步治疗超反应的独立预测因子。因此对于已经符合国际指南适应证的心力衰竭患者，应建议其尽早考虑接受心脏再同步治疗。总之，超级反应和术前较小的左室舒张末期内径、二尖瓣反流程度轻、女性、左束支传导阻滞、非缺血性心脏病及心衰病程较短有关。

本例患者表现为超反应，可能与女性、较小左室舒张末期内径、二尖瓣反流程度轻、左束支传导阻滞、非缺血性心脏病有关。

CRT可以显著改善心衰合并心脏收缩不同步患者的血流动力学和临床症状，并可降低死亡率。为了更好地预测CRT超反应，我们在临床工作中在遵循当前国际指南的同时，必须追踪最新的临床研究结果，并且要按照个体化的原则选择最适合的患者，综合分析患者的信息，力争使有限的医疗资源得到最充分的利用。

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