高通量血液透析及高通量血液透析滤过对骨及矿物质代谢的影响

郭 劲，马春荣，余 蕾，陈 雷，王璐璐，吴保春

(安徽省合肥市第一人民医院蜀山分院肾内科，安徽合肥 230031)

肾性骨病及矿物质代谢紊乱是终末期肾脏病最常见并发症，在接受维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者，肾性骨病及矿物质代谢紊乱患病率仍然很高，而矿物质代谢紊乱(高磷血症、高钙血症、高甲状旁腺激素)是血液透析患者猝死的独立危险因素，同时也是与心血管、感染、骨折、血管通路等病变高发病率密切相关的重要因素。在接受血液透析治疗的终末期肾脏病患者改善矿物质代谢(血磷、血钙、甲状旁腺激素)，对提高长期生存率和改善生活质量有重要意义。虽然高通量血液透析已经普及，并且较普通血液透析能够清除更多的血清磷，减轻继发性甲状旁腺功能亢进，降低钙磷代谢紊乱和肾性骨病患病率及严重程度，但是仍有不少患者存在矿物质代谢紊乱。本文通过比较35例维持性血液透析患者单纯高通量血液透析后及高通量血液透析滤过后血磷、血钙、甲状旁腺激素的变化，探索两种血液净化模式在临床工作中的合理应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在安徽省合肥市第一人民医院蜀山分院肾内科血液净化中心接受维持性血液透析的终末期肾脏病患者35例(血液透析＞1年)，男性28例，女性7例，平均年龄46.57±7.60(35～70)岁。其中慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例，狼疮肾炎1例，乙肝相关肾炎2例。

1.2 材料和方法 血液透析机选用德国费森尤斯4008S型透析机，透析器为FX80高通量透析器。碳酸氢盐透析液(A液钙浓度为1.5 mmol·L－1，B 液为 bibag)，透析液流量500 mL·min－1，血流量220 ～280 mL·min－1，透析器为一次性使用。所有观察对象经诱导透析至血常规生物化学检测指标平稳后开始临床研究。高通量血液透析(HFHD)每周3次，每次透析4.5 h，24周后改为血液透析滤过(HFHDF)。血液透析滤过由每周高通量血液透析2次，高通量血液透析滤过(采用后稀释法)1次组成，每次透析4.5 h。分别于高通量血液透析滤过前、高通量血液透析滤过4、8、16、24周后检测体重指数、血压，留取血样检测血尿素氮(BNU)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)白蛋白(ALB)、血清磷、钙及甲状旁腺激素水平，并应用尿素动力一室模型计算尿素清除指数(Kt/V)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示。透析患者高通量血液透析与高通量血液透析滤过比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例终末期肾脏病患者高通量血液透析滤过前与高通量血液透析滤过4、8、16、24周后，体重指数、收缩压、舒张压、Kt/V无明显变化(P＞0.05)。见表1。

高通量血液透析滤过前与高通量血液透析滤过4、8、16、24周后，血尿素氮、血肌酐、尿酸、白蛋白无明显的变化(P ＞0.05)。见表2。

高通量血液透析滤过前与高通量血液透析滤过4、8、16周后，血清磷、血清钙、甲状旁腺激素无明显变化(P＞0.05);而在高通量血液透析滤过治疗24周后，血清磷及甲状旁腺激素明显下降(P＜0.05);血清钙水平轻度降低，但无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两种血液净化模式体重指数、血压、、Kt/V的比较(±s)

表1 两种血液净化模式体重指数、血压、、Kt/V的比较(±s)

透析模式 体重指数/kg·m－2收缩压/mmHg舒张压/mmHg Kt/V HFHD 21.97 ±2.03 141 ±14 80 ±12 1.40 ±0.16 HFHDF 4 周 23.15 ±3.01 145 ±15 85 ±13 1.41 ±0.17 HFHDF 8 周 22.57 ±2.52 142 ±12 83 ±14 1.40 ±0.15 HFHDF 16 周 22.51 ±1.89 143 ±14 82 ±13 1.43 ±0.16 HFHDF 24周22.01 ±2.06 140 ±13 81 ±11 1.42 ±0.14

表2 两种血液净化模式血清BUN、Scr、UA、ALB的比较(±s)

表2 两种血液净化模式血清BUN、Scr、UA、ALB的比较(±s)

透析模式 BUN HFHDF 4 周 23.25 ±3.02 1217.51 ±246.27 439.87 ±94.33 35.89 ±2.81 HFHDF 8 周 22.73 ±2.86 1187.29 ±234.21 472.18 ±77.26 36.57 ±3.11 HFHDF 16 周 23.89 ±3.24 1321.17 ±227.13 464.34 ±91.57 36.49 ±2.94 HFHDF 24 周 23.07 ±3.21 1141.53 ±203.01 456.20 ±83.38 37.HFHD 22 11 ±2.43

表3 两种血液净化模式血清磷、血清钙和甲状旁腺激素的比较(±s)

表3 两种血液净化模式血清磷、血清钙和甲状旁腺激素的比较(±s)

注:与高通量血液透析相比，﹡ P ＜0.05，△P ＞0.05。

透析模式 血清磷/mmol·L－1血清钙/mmol·L－1甲状旁腺激素/ng·L －1 HFHD 1.91 ±0.49 2.22 ±0.20 602.11 ±286.79 HFHDF 4 周 1.86 ±0.32△ 2.21 ±0.19△ 576.91 ±267.67△HFHDF 8 周 1.80 ±0.34△ 2.24 ±0.22△ 538.12 ±263.63△HFHDF 16 周 1.77 ±0.32△ 2.22 ±0.17△ 509.15 ±275.48△HFHDF 24 周 1.71 ±0.33﹡ 2.19 ±0.23△ 471.81 ±252.69﹡

3 讨论

透析患者的心血管死亡主要原因不是糖尿病、高血压或其他常规的危险因素，而是骨、矿物质(钙、磷、甲状旁腺激素)代谢异常［1］。大多数维持性血液透析患者都存在骨、矿物质代谢紊乱［2］，其中高血磷起关键性作用，不仅引起继发性甲状旁腺激素功能亢进、肾性骨营养障碍、血管钙化，而且是心血管疾病死亡的独立危险因素［3］。高血磷与心血管死亡率之间的关系复杂，可以通过改变血管反应性或诱导内皮细胞或血管平滑肌细胞表型改变，从而改变全身血管阻力和内皮功能，促进左心室肥大［4］;也可以诱导平滑肌细胞转化成成骨细胞样细胞，增加细胞内磷上调成骨基因的表达，促进血管平滑肌细胞转化成具有矿化作用的细胞外基质，促进软组织和血管钙化，引起冠状动脉和主动脉钙化［5］。同样，高血磷引起了继发性甲状旁腺激素功能亢进，而升高的甲状旁腺激素(＞600 ng·L－1)也可使透析患者死亡率增加［6］，当然，低甲状旁腺激素(＜75 ng·L－1)也增加透析患者死亡率［7］。

高通量透析是80年代中期，随人工合成膜的快速发展，用高通量滤器在血液透析机上进行常规血液透析的技术，依靠弥散、对流、吸附原理提高透析效率。相比低通量透析可以清除较多的血磷及甲状旁腺激素［8－9］。但是，也有研究指出，高通量透析并不能有效清除血磷及甲状旁腺激素，而在透析弥散基础上加对流即透析滤过可以增加血磷及甲状旁腺激素的清除［10－11］。

本研究中接受维持性高通量血液透析治疗的患者，在每周3次高通量血液透析基础上，改其中1次为高通量透析滤过4、8、16周后，血清磷、血清钙、甲状旁腺激素未见明显的变化，而在24周后，患者的血清磷、甲状旁腺激素，才有显著下降，提示透析滤过能有效降低血清磷、甲状旁腺激素，但是需要较长时间治疗。甲状旁腺激素的降低，一部分是由于血清磷的降低，对甲状旁腺激素的刺激减少，另一部分通过透析滤过清除。血清钙在经过高通量血液透析滤过后，也有所下降，但无统计学意义，这可能与此有关:透析液中含有1.5 mmol·L－1钙离子;甲状旁腺激素高引起破骨活性增强，血清钙增加;为降低血清磷而服用的含钙的磷结合剂。然而，过低的血清钙(＜2.10 mmol·L－1)较正常范围的血清钙相比，也存在稍高的死亡率［7］。在本研究中，虽然血清磷、甲状旁腺激素在经过24周的高通量血液透析滤过后，明显的降低，但还不能达到KDIGO指南推荐的要求，可能由于本次观察时间短或者高通量血液透析滤过次数少的缘故。

总体来看高通量血液透析滤过可以有效清除尿毒症患者血清磷、甲状旁腺激素，改善骨、矿物质代谢紊乱，值得推广应用。

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