不同通道建立方式在经皮肾镜碎石术患者中的应用价值比较

常全森，李 虎，朱永士，马 楠，孔德志

(皖北煤电集团总医院，安徽宿州 234011)

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，肾结石约占上尿路结石的35%［1］，肾切开取石的手术方式一直是肾结石的重要治疗方法，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小，效率高，并发症少的特点，已经成为治疗肾结石的重要手段［2］。我院自2011年1月至2013年1月共收治肾结石患者80例，分别采用微通道及标准通道经皮肾镜碎石术治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年1月我院收治的80例肾结石患者为研究对象，术前均经B超，KUB+IVP，CT等检查确诊;随机分为观察组和对照组各40例，对照组采用微通道经皮肾镜碎石术进行治疗(MPCNL)，观察组采用标准通道经皮肾镜碎石术进行治疗(PCNL)，两组患者均由同一主治医师治疗;观察组患者男性24例，女性16例;年龄16～70岁，平均年龄(47.9 ±4.6)岁;结石直径为 1.5 ～5.0cm，平均(3.1 ±0.9)cm;单纯性肾结石 25 例，鹿角形和多发性肾结石15例;对照组患者男性23例，女性17例;年龄14～75岁，平均年龄(48.6 ±5.3)岁;结石直径为 1.4 ～6.0 cm，平均(3.4 ±0.6)cm;单纯性肾结石22 例，鹿角形和多发性肾结18例，两组患者在年龄、性别、结石直径大小等方面进行比较，均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 主要器械及设备 德国威猛公司生产的Storz膀胱镜、Wolf8.0/9.8F输尿管硬镜、TOSHIBA B超，瑞士四代 EMS碎石系统、科以人钬激光碎石机、美国Cook公司生产的经皮肾穿刺套件(urovision)、筋膜扩张器。

1.3 手术方法 所有患者均行血常规、尿常规、肝肾功能、血糖等的术前检查，均采用全身麻醉，常规消毒铺巾，全麻成功后，患者先取截石位，逆插F5或F6号输尿管导管至患侧肾盂，留置气囊导尿管，将生理盐水经输尿管导管缓慢滴注入肾盂，形成“人工肾积水”［3］，将患者体位改为俯卧位，使用B超再次定位结石位置，穿刺点一般选择11肋间或第12肋下、腋后线至肩胛线之间，在B超引导下缓慢进针，尽量避让血管以减少出血，穿刺针穿入目标盏，可见尿液从穿刺针鞘内流出，置入导丝后缓慢退出针鞘。观察组(微通道MPCNL):沿导丝切开皮肤，再置入筋膜扩张器，沿导丝从F8逐层扩张至F18，留置白鞘，拔除筋膜扩张器，插入F95硬输尿管短镜，观察肾盏是否撕裂、贯穿，抽出导丝，用气压弹道进行碎石处理，术毕再次进镜，检查各个肾盏冲出或夹出残余结石，明确结石取净时，顺行放置F6 D-J管，留置14F或16F肾造瘘管结束手术;对照组(标准通道PCNL):沿导丝置入筋膜扩张器，然后用筋膜扩张器从F8逐步扩张到F16，置入套叠式金属筋膜扩张器，扩张至F24，留置F24金属鞘，插入F20.8肾镜，寻找并观察结石位置后，采用EMS系统进行碎石，取出残余结石后，顺行放置F6 D-J管，留置F20肾造瘘管。

术后两组患者均卧床休息，同时给予抗炎补液等对症治疗，1周后复查KUB平片，残留结石最大径＞2 cm的患者2周后则再行碎石清石，如结石＜0.4 cm，则视为无临床意义残存结石，嘱病人术后1个月门诊复诊，术后4～6周拔除D-J管。

1.4 观察指标 观察两组患者的手术时间、结石清除率、术中术后出血量、术中灌注液用量、术后血红蛋白下降程度、术后并发症等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件对所搜集的数据进行统计学处理分析;计量资料用均数±标准差(±s)的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各项指标比较 观察组患者的平均手术时间显著高于对照组，两组比较差异显著(P＜0.05);观察组患者的术中出血量显著低于对照组，两组比较差异显著(P＜0.05);两组患者的灌注液用量比较无差异显著(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术中各项指标比较

2.2 两组患者术后各项指标比较 两组患者在住院时间、结石清除率、血红蛋白下降幅度上比较，无显著差异(P＜0.05);观察组患者术后并发症的发病率显著低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后各项指标比较

3 讨论

肾结石作为泌尿系统的一种常见病，目前我国目前肾结石疾病的新发疾病发病率呈现出逐年增高的趋势［4］，因此加强肾结石的预防和治疗对于降低其发病率和提高患者的生存质量具有重要的意义。截止到目前为止，对于肾结石的治疗国内外采用的方法主要有药物治疗、ESWL、开放手术治疗、经皮肾镜取石［5］。经皮肾镜碎石提高结石的清除效率，术中术后并发症少，对肾脏功能影响小，极大改善了肾结石的治疗效果，有助于肾功能的恢复，是目前认为治疗肾结石的首选治疗方案。李逊等［6］通过对202例单侧嵌顿性输尿管上段结石患者的治疗，结果发现MPCNL组患者术后1个月结石清除率为100%，输尿管镜碎石术组患者术后1个月结石清除率仅为20.9%，辅助ESWL组患者术后1个月结石清除率为84.5%，显示出经皮肾镜技术具有较高的清石率和安全性。临床目前经常使用的经皮肾镜通道主要有标准通道和微通道2种，但是在治疗肾结石时那种通道更具优势尚无定论。谢宗兵等［7］通过斜卧—截石位和俯卧位经皮肾镜碎石术治疗巨大肾结石的疗效比较，结果发现MPCNL组一期结石清除率为75%，PCNL组一期结石清除率为80%，MPNL组平均手术时间为(135.3±45.6)min显著长于PCNL组的(102.5±75.3)min，MPCNL组镜体细长，便于操作，减少了出血风险，提高复杂结石的清除率，但手术时间相对延长，增加了手术患者的负担，而标准通道虽然碎石效率高，但镜体摆动不灵活，易导致出血及副损伤。涂和平等［8］通过对142例肾结石患者随机选择建立微通道和小通道经皮肾镜碎石术治疗，结果发现小通道治疗单纯性肾结石的手术时间为明显短于微通道组 (P＜0.01);小通道组对单纯性肾结石的结石清除率与微通道组相比差异无统计学意义(P＞0.05);小通道PCNL术治疗肾结石更高效、安全。张新源等［9］通过对120例行微通道和306例行标准通道经皮肾镜碎石术治疗的肾结石患者的临床资料的回顾性分析，结果表明MPCNL组的患者I期净石率为73.3%，PCNL的患者I期净结率为85.6%，PCNL组的I期手术清石率高于MPCNL组(P＜0.01)，而MPCNL组与PCNL组术后出血率之间的差异无统计学意义(P＞0.01)。

本研究中，两组患者的术前基本资料包括年龄、性别、术前血红蛋白、血肌酐、结石最大直径等都无明显差别(P＞0.05)。观察组和对照组的一期结石清除率分别为92.5%和90.0%、住院天数分别为(5.7 ±1.3)d 和(5.3+1.1)d、血红蛋白下降值分别为(9.5 ±3.2)g·L－1和(10.5 ±3.3)g·L－1、灌注液用量分别为(18.7 ±1.7)L 和(17.9 ±1.3)L，两组比较差异均并无统计学意义(P＞0.05);观察组和对照组的平均手术时间分别(112.5±13.5)min和(90.3±15.6)min、出血量分别为(54.3 ± 14.7)mL 和(103.1 ±64.7)mL，并发症发生率分别为5.0%和12.5%，两组比较差异显著(P＜0.05)。微通道手术时间较长可能是由于在相对小的工作通道需要将结石碎得更小，从而延长手术时间，此外微通道不能使用EMS超声系统，导致碎石排石的效率较低，从而延长了手术时间。PCNL最常见的并发症为感染发热，手术时间越长，感染可能性越高［10］。Pietrow PK 等［11］研究发现患者发热发生率约为25.8%，杨登科等［12］通过对58例年龄≥70岁高龄肾结石并行PCNL患者的临床资料研究，发现术后发热发生率为19.5%，而本研究仅为5.0%，这可能是由于本研究对采用微通道PCNL的患者，术中保持肾盂压力低于逆流压力阈值30 mmHg，再加上仔细小心的操作从而不会导致术后发热或感染的增加。

总之，此两种治疗方法各有优点，在碎石上具有显著的效果，临床上应根据结石的部位、大小等实际情况，做好术前评估及围手术期的准备，采取恰当的方法进行治疗，而微通道出血少、并发症发生率低，更为安全，值得在临床上进一步推广应用。

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［9］ 张新源，周正东.超声引导下穿刺在经皮肾镜碎石及清石术中的应用［J］.同济大学学报:医学版，2010，31(2):88 －90.

［10］ 刘洪新，张爱民，单金海.微创经皮肾镜取石术治疗上段输尿管结石27例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(2):109－110.

［11］ Pietrow PK，Auge BK，Lallas CD，et al.Pain after percutaneous nephrolithotomy:Impact of nephrostomy tube size［J］.J Endourol，2003，17(6):411 －414.

［12］ 杨登科，陈书奎，焦 湘，等.经皮肾镜取石术治疗70岁以上高龄肾结石患者的安全性分析［J］.中国误诊学杂志，2012，12(18):4872－4874.