维持性血液透析患者睡眠质量相关影响因素研究

朱 珺 王咏梅

上海交通大学医学院附属仁济医院血透中心，上海 200127

现今国内外研究人员对维持性血液透析患者(MHD)的睡眠质量越来越重视，MHD 患者常常存在不同程度的睡眠障碍，且产生多种并发症，导致患者的生活质量的下降。通过选取该院2014年3—4月间收治的血液净化中心维持性血液透析70 例患者睡眠状态的调查，进一步对影响睡眠的相关因素进行分析，为临床护理提供有利依据，以便进行针对性的干预措施，从而提高MHD 患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法选择在该院血液净化中心进行维持性血液透析患者70 例。入选标准：患者接受治疗时间均＞3 个月，年龄18～80 岁之间，其中男性46 例（65.71%），女性23 例，年龄（60.33±14.35）岁，透析年龄（6.77±4.31）年。其中每周透析2 次13 例（18.57%），每周透析3 次为57 例（81.42%），接受血液透析滤过（HDF）治疗26 例，接受血液透析（HD）治疗44 例。每周透析时间为10～12 h。患者均采用碳酸氢盐透析，透析器为聚砜膜。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行设计包括患者的性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、经济条件、原发病、透析龄、每周透析次数和时间、是否接受HDF 治疗、疼痛程度等情况。实验室指标：包括患者的血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、尿素清除指数（Kt/V）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等生化指标。

1.2.2 匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)采用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI）作为评定睡眠质量的工具。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总得分范围为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。0～5 分为睡眠好，6～21 分为睡眠差。该量表分为7 个部分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近1 个月的睡眠质量。

1.2.3 疼痛指数的测定 采用疼痛数字评分法（NRS）。数字分级法用0～10 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量数据比较用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

总共发放问卷73 份，回收71 份，有效问卷70 份。

2.1 维持性血液透析患者睡眠质量调查情况

采用PSQI 量表调查70 例MHD 患者，睡眠好者有24 例，占34.28%，其中iPTH 正常8 例，iPTH 升高24 例；睡眠差者46 例，占65.71%，其中iPTH 正常6 例，iPTH 升高40 例。所得χ2=4.057 9，v=1，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 睡眠质量不同的两组之间的比较

对睡眠质量不同的两组之间的情况比较，从中可以看出两组患者在疼痛评分方面差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者在iPTH 方面差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者在年龄、透析龄、年收入（万）、KT/V、血钙、血磷等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 讨论

该研究结果发现iPTH 的升高和躯体疼痛是影响MHD 患者睡眠质量的主要因素。

MHD 患者常并发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），iPTH是SHPT 及肾性骨病重要的指标。有研究发现高iPTH 持续存在，躯体不适症状出现较多，并且程度较严重，主要表现在皮肤瘙痒、骨痛、乏力、失眠等方面[1]，症状于夜间最为明显。国外报道PTH升高可能与周期性腿动和失眠等有关，严重的继发性甲状旁腺亢进患者睡眠质量差，甲状旁腺切除术后可以改善这些患者的睡眠状况[2]。该研究结果显示睡眠质量差组的MHD 患者中，高iPTH的患者比例更多。主要由于PTH 是调节体内钙、磷代谢的激素，因慢性肾衰竭患者肾小球滤过率降低，磷在体内潴留，血磷升高引起血钙降低，而刺激甲状旁腺分泌PTH，导致内分泌功能紊乱从而影响患者的睡眠质量。PTH 水平随MHD 患者透析治疗时间的延长，呈现逐渐上升趋势。iPTH 水平控制在合适的范围对提高MHD 患者的生存质量及防治并发症非常重要[3]。也有研究发现患者体内PTH 含量明显降低，有减轻神经毒素作用，从而改善了患者的睡眠障碍临床症状[4]。目前PTH 已被确认是引起尿毒症各种临床症状的重要毒素，临床上改善PTH 分泌紊乱主要从降低血磷、调整血钙、活性维生素D 的合理应用、包括新的磷结合剂（如盐酸司维拉姆、碳酸镧）及时调整透析液钙浓度等方面进行，对于难治性SHPT 则采取手术治疗，并定期监测PTH、血钙、血磷水平，制定个体化透析方案。钙磷代谢紊乱及SHPT 仍作为一道难题摆在临床医生面前，有待于研究解决，从而可以进一步改善睡眠质量。

表1 两组患者情况比较（±s）

表1 两组患者情况比较（±s）

注：*P<0.05，**P<0.01。

调查内容睡眠好组PSQI≤5睡眠差组PSQI>5 tP年龄（岁）透析龄（年）疼痛评分年收入（万）Kt/v iPTH（pg/mL）血磷（mg/dL）血钙（mg/dL）59.75±9.83 6.83±4.55 1.13±1.60 3.25±1.94 1.75±0.44 234.2±263.88 1.72±0.53 2.25±0.30 60.63±16.31 6.74±4.24 2.61±2.49 3.59±4.59 1.74±0.44 433.88±511.28 1.92±0.64 2.26±0.23-0.281 0.086-2.645-0.343 0.097-2.155-1.315-0.13 0.779 0.932 0.01**0.733 0.923 0.035*0.193 0.990

疼痛与睡眠是紧密相连的变量，大多数患者存在非常突出的睡眠问题。随着MHD 患者的透析时间的延长，慢性疼痛问题开始为大家所关注，在MHD 患者中约有45.7%的患者伴发慢性疼痛[5]，主要包括有骨痛、肌肉痉挛、内瘘手臂疼痛等。该研究结果也显示了睡眠质量差组的疼痛指数高于睡眠质量好组，这可能与透析间期体重增长过多，透析时水分超滤过多、超滤速度过快、高iPTH、穿刺技术等有关。医护人员对MHD 患者疼痛关注程度和治疗措施的不足，其原因主要是关注实验事检查的异常及尿毒症所带来的躯体损伤，却忽略了疼痛这类涉及精神心理相关的问题[6]。随着血液净化技术的不断发展，MHD 患者的生存期也逐年延长，但伴随疼痛症状的患者数量也在逐年增加，患者身体和心理都伴随极大痛苦，而周围神经痛和肾性骨痛又大多比较强烈，宋晓宇等[7]认为联合透析可以清除较多的血磷、PTH 等，可逆性使受损周围神经恢复，同时减轻无力性骨病的临床症状，迅速有效地减轻疼痛，解除或减轻患者痛苦，得以改善睡眠情况。疼痛是MHD 患者常见的临床问题，也是生活质量的重要因素。有报道穴位按摩能提高MHD 患者的睡眠质量[8]，经济实用，效果显著。国外研究发现MHD 患者通过瑜伽训练，病人的疼痛、睡眠障碍、疲乏均减少。而音乐疗法是一种新兴的身心护理方法，有减轻疼痛、改善睡眠的作用，并有安全、廉价、操作方便的特点[9]。告知患者多种有效方法可以帮助减轻疼痛程度，加强健康教育，实施预见性护理措施，可预防疼痛发生，改善睡眠。

综上，MHD 患者睡眠障碍普遍存在，必须从主要影响因素入手,临床上应尽量控制iPTH 水平，缓解患者的躯体疼痛症状，多管齐下，提高患者睡眠质量，从而改善生活质量，值得在临床护理中进一步研究探索。

[1]刘东，高卓，魏学明，等.甲状旁腺激素水平对维持性血液透析患者生存质量的影响[J].山西医科大学学报，2014，45（5）：384-388.

[2]Esposito MG，Cesare CM，De Santo RM，et al.Parathyroideelomy improves the quality of sleep in maintenance hemedialysis patients with severe hyperparathyroidism[J].J Nephml，2008，21（Suppl 13）：S92-96.

[3]刘蔓莉，皮婧静，崔路可，等.维持性血液透析患者全段甲状旁腺激素对临床相关指标的影响[J].四川医学，2013,34(5)：605-607.

[4]陈丽.血液透析联合血液灌流对尿毒症患者睡眠质量的影响[J].中国血液净化，2012,11(6)：342-343.

[5]凌中义，巴德木.长期血液透析患者慢性疼痛的调查研究[J].中外健康文摘，2012(47):33-34.

[6]卢艳，陈丽萌，夏京华.疼痛对长期血液透析患者生活质量的影响[J].中国血液净化，2011，10(3)：146-148.

[7]宋晓宇，钟海英，冯佩兰，等，糖尿病肾病透析患者疼痛现状和相关因素分析[J].中国伤残医学，2014(11)：275-276.

[8]袁玉萍，罗秀梅，李莉.2 种中医理疗法对血液透析睡眠障碍患者睡眠质量的影响[J].护理学报，2012,2（19）:68-70.

[9]芦婳，程云.血液透析患者音乐疗法研究进展[J].齐鲁护理杂志，2013，19(21):50-52.