经T管窦道胆道镜治疗胆道残留结石

王海峰

【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜经 T 管窦道在胆道术后残余结石治疗中的应用效果。方法 回顾分析109例应用纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残余结石患者的临床资料。结果 101例结石完全取出， 5例结石大部分取出， 3例取石失败， 取石成功率（106/109）97.2%；术后显示有4例患者出现发热， 有6例患者出现腹痛， 有2例患者出现胆管出血， 有3例患者出现腹泻。并发症发生率为13.8%（15/109）。结论 纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残余结石疗效好、创伤小、并发症少， 是治疗胆道术后残余结石较理想的方法。

【关键词】 T管窦道胆道镜；胆道残留结石；临床效果

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2009年10月～2014年3月收治的109例胆道残留结石患者为研究对象， 包括男52例， 女57例， 年龄21～78岁， 平均年龄（37.33±6.14）岁。所有患者经过临床影像检查， 包括T管造影、MRI、CT检查， 均确诊为胆道残留结石。其中有28例患者为左肝管结石， 有31例患者为右肝管结石， 有26例患者为胆总管结石， 有24例患者为肝内外胆管结石。

1. 2 方法 患者选择仰卧位， 并实施常规消毒和铺巾， 将T管拔除， 并贴置防水膜。将胆道镜置入T管窦道内部， 对患者胆道进行探查。先从肝内胆道开始， 之后再对肝外胆道进行探查。结合影像学检查对结石位置进行明确。对于存在泥沙样结石的患者， 可以实施水加压冲洗；结石如果<1 cm， 且不存在嵌顿， 则需要采用网篮直接取出。如果结石在1 cm以上， 或者存在嵌顿， 则可以用液电碎石机（德国Storz公司）把结石击碎， 再取出， 每次取石时间一般1～1.5 h；如果取石时间较长， 或结石较多， 可以分次取出。插入与原 T 管直径相符的T管， 深度等于原 T 管深度， 并开放引流12 h以上， 两次取石间隔时间≥7 d。取石后观察治疗效果。

2 结果

此次研究显示84例患者1次取石， 17例患者2次取石， 6例患者3次取石， 2例患者4次取石。结石完全取出101例， 结石大部分取出5例， 取石失败3例， 取石成功率（106/109）97.2%。术后显示有4例患者出现发热， 有6例患者出现腹痛， 有2例患者出现胆管出血， 有3例患者出现腹泻， 并发症发生率为13.8%（15/109）。

3 讨论

在临床上， 传统的胆道探查为开腹探查， 主要采用胆道探子进行探查和取石， 然而其具有较多的残留结石。随着医疗技术的发展， 胆道镜联合液电碎石技术开始得到应用， 其有效减少了胆道的残留结石率， 然而如果出现残留结石， 仍然具有较高的再手术率。目前， 非手术取石也得到应用， 其中术后经T管窦道胆道残留结石取石是较为理想的一种方法， 相对简单， 操作简便， 能够有效将胆道内部的残留结石取出， 从而减少患者的再手术率。

经T管窦道取石的适应证包括胆道探查术后留置T管患者、实施开腹胆道探查术后2个月患者、实施腹腔镜胆道探查术后3个月患者以及不存在严重凝血障碍的患者。然而术前常规的T管造影要求实施B超影像检查， 从而确定结石的具体情况， 包括大小、数量以及具体位置。探查工作需要遵循“见孔方进镜”的原则对肝内胆管进行检查， 之后对胆总管下端进行探查， 然后对各个分支进行逐级检查， 避免遗漏， 对于疑似病变的组织需要实施取活检。对于肝内胆管多发性结石的患者， 则需要实施分次取石， 防止取石时间太长， 减少出血以及感染的发生[1， 2]。术后一般不需要应用抗生素治疗， 观察4 h 后即可离院。另外， 胆道镜取石完成后， 一般需要置入引流管， 管道长度与窦道相同， 除非患者术前确诊只有胆管结石， 且术中明确取石完全。由于胆道镜存在盲区， 单靠胆道镜无法确保结石完全取净， 因此术后需要实施B超检查以及T管造影， 明确患者是否存在残留结石。对于老年患者， 因自身机体条件较差， 取石时间不能过长。对于结石数量较多的患者， 一般无法做到一次性取净， 大多需要实施多次取石。对于肝内结石较多的患者， 取石次数较多， 患者大多无法承受， 且残留结石率较高。而对于胆管狭窄结石嵌顿或者结石直径在1 cm以上的患者， 大多在肝内胆管开口的位置出现狭窄， 因狭窄的原因， 胆道镜难以进入， 所以一般会出现残留结石。对于合并肝叶萎缩的患者， 肝内狭窄明显， 一般需要实施肝叶切除手术进行取石。肝内胆管在炎症的反复刺激下， 容易出现癌变， 因此一般需要实施手术治疗。

综上所述， 对于肝胆管结石残留患者实施经T管胆道镜取石， 具有较高的安全性和可靠性， 值得普及和应用。

参考文献

[1] 李开良， 王英超， 张平， 等.经T管窦道胆道镜治疗老年胆道残留结石300例. 中国老年学杂志， 2012， 32（4）：846-847.

[2] 杜锐锋， 张冰， 和红春， 等.纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道残石.中国内镜杂志， 2007， 13（8）：830-832.

[收稿日期：2014-07-04]endprint