肺结核继发肺曲菌球病20例外科治疗分析

张恒 钱如林

肺结核继发肺曲菌球病20例外科治疗分析

张恒 钱如林

目的 探讨肺结核继发肺曲菌球病手术适应证及外科治疗效果。方法 回顾性分析20例肺结核继发肺曲菌球病手术患者的临床资料, 均经手术病理证实, 咯血是其典型症状, 咯血史者18例(90%, 18/20)。20例手术患者中, 单纯肺叶切除16例(80%, 16/20), 肺叶切除加胸膜剥脱术2例(10%, 2/20), 肺楔形切除2例(10%, 2/20)。结果 术后并发症3例, 为15%, 其中术后肺不张1例(5%), 伤口感染2例(10%), 20例患者术后均未呼吸机辅助呼吸, 无围手术期死亡, 无支气管胸膜瘘、胸腔出血及脓胸等其他并发症。结论 手术是治疗肺结核继发肺曲菌球病的首选方法, 并发症少, 效果确切。

结核；肺曲菌球；外科手术

肺曲菌球病是肺曲菌病(aspergillosis)的一种常见临床类型, 其形成与肺的基础疾病有关, 多继发于肺结核、肺囊性纤维化、肺囊肿等疾病, 但大多数继发于肺结核［1］, 曲菌可在结核空洞内繁殖、生长, 菌丝和纤维蛋白与黏膜细胞结合形成曲菌球, 由于抗真菌药物在空洞内很难达到有效药物浓度, 药物治疗效果差［2］, 国内多位学者［3］主张首选外科手术治疗, 并取得了较好的手术效果。本研究回顾性分析本院肺结核继发肺曲菌球病手术患者20例, 探讨其手术适应证及外科手术治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008～2013年收治的肺结核继发肺曲菌球病手术患者20例为研究对象。20例患者中, 男15例,女5例。年龄21～55 岁, 平均年龄(31.3±3.8) 岁。曲菌球所在部位：右肺上叶11例, 右肺下叶1例, 左上肺叶8例, 其中2例合并有局部胸膜增厚, 术中加行胸膜剥脱术。病灶直径约2～8 cm。病程1.5～6 年, 平均病程(17.0±8.5) 个月, 其中1例病程＞5年。术前疗程：20例患者术前均正规抗结核治疗1年以上。

1.2 临床表现 ①主要以咯血为主要临床症状, 反复出现,持续存在, 免疫低下, 易患感冒。合并细菌感染的有发热、咳黄痰及乏力等全身症状。②查体可见患者消瘦、营养不良、贫血貌。③ 胸部CT检查显示：空洞内见曲菌球形成, 可见典型的新月状的空气包绕类圆形高密度影。

1.3 手术方法 采用全身静脉复合麻醉双腔气管插管麻醉。手术切口及方式选择：对于合并胸膜增厚或术前通过胸部CT判断胸腔有疑似粘连者, 一般采用常规开胸手术(腋下切口, 长约10～15 cm), 而对于病灶相对较小或胸膜无增厚者,则采用全胸腔镜手术治疗, 20例中, 有9例使用全胸腔镜手术操作, 术中未有中转开胸, 11例行常规开胸手术。手术以肺叶切除为主, 单纯肺叶切除16例(80%, 16/20), 肺叶切除加胸膜剥脱术2例(10%, 2/20), 有2例病灶较小而且靠近肺实质边缘选择了肺楔形切除术。术后病理如报告肺结核应继续抗结核治疗, 同时配合抗真菌治疗2周,避免复发。

2 结果

20患者术后均顺利拔除气管插管, 未呼吸机辅助呼吸,无围手术期死亡, 未出现支气管胸膜瘘、胸腔出血及脓胸等并发症, 全部治愈出院。其中术后出现肺不张1例(5%), 经纤维支气管镜吸痰和持续负压吸引治疗后, 复查胸片示肺复张良好。伤口感染2例(10%), 外科换药后行二期缝合, 愈合良好。

3 讨论

曲霉菌隶属于子囊菌纲真正子囊菌亚纲, 又叫弗状菌。可以导致人类疾病的菌种有烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌等［4］。上呼吸道容易寄生曲霉菌, 当患者机体免疫低下时可致病。肺曲霉菌病分原发性和继发性, 有文献报道［5］约65%～96%的肺曲菌病为继发性曲霉菌, 常继发于空洞型肺结核, 曲菌在结核空洞内形成曲菌球以后, 内科保守治疗效果差, 且抗真菌药物毒性大、不良反应较多, 抗真菌药物在空洞内很难达到有效药物浓度, 而且还有资料表明, 曲菌球一旦形成, 抗真菌药物治疗是无效的［6］。对于肺结核继发曲菌球病, 抗真菌药物疗程长、花费昂贵, 且毒副作用大, 外科手术切除提供了一个能够根治的机会, 国内一些学者［7］认为外科手术治疗当为首选。较早前的报道［8］外科手术并发症的发生率较高, 但近些年有学者报道［9］, 外科术后的病死率已经明显降低, 从较早前的7%～23%降至目前的1.5%～4.0%, 外科手术已经成为一种安全有效的方法。有学者［6］认为, 肺曲菌球无论咯血症状轻重, 只要无手术禁忌证, 外科手术应为首选。国内谢博雄等［10］认为对于无症状者,为出现大咯血而可能导致的死亡风险而建议行预防性手术。因此作者认为肺结核继发肺曲菌球病手术适应证：①对于存在典型的曲菌球影像表现的患者, 无论有无临床症状,建议首选手术治疗, 对于多发曲菌感染的患者, 也建议手术切除,以利于治疗原有的肺部基础病变。②对于缺乏典型曲菌球影像表现, 不能明确诊断, 不能排除肿瘤可能的。③对于肺结核耐药, 或内科治疗1年以上, 无论有无咯血症状, 建议手术。④急性大咯血患者, 应急诊手术。

肺结核继发肺曲菌球病患者病史较长、合并贫血、营养不良, 低蛋白血症, 故术前应积极纠正贫血、低蛋白血症,改善患者一般情况, 为手术创造好的身体条件, 尽量减少并发症的发生。手术方式以切除病变所在的肺叶切除为主, 如果病灶靠近肺边缘, 可以行病灶局部切除, 但临床上遇到的曲菌球病灶, 一般位置在肺内较深, 无法行肺段切除或楔形切除, 20例手术患者中, 肺叶切除16例, 占80%。合并慢性脓胸的, 行胸膜剥脱术后, 由于胸腔污染重, 应用生理盐水和双氧水反复冲洗胸腔, 术中膨肺检查余肺是否膨胀良好,避免术后有残腔。肺楔形切除全部采用直线切割缝合器处理, 最大程度的避免了手术后肺组织的出血和漏气, 如遇到肺气肿的肺组织, 可在直线切割缝合器切割后肺组织断缘用黑丝线“8字”加固缝合, 避免膨肺后气肿的肺组织因在钉的间隙回缩而出血、漏气。虽然肺结核继发肺曲菌球病患者由于长期炎症反应, 理论上胸膜腔可能存在粘连情况, 但在实际中确发现, 特别是局限在肺叶内单一病灶的曲菌球病例,影像学上又未见明显胸膜增厚, 胸膜腔一般无明显粘连, 有部分粘连者, 多以膜性、条索粘连为主, 这样的患者手术方式多采用全胸腔镜下手术操作, 行单纯肺叶切除或局部切除术, 20例中, 9例在全胸腔镜下顺利完成手术, 未有中转开胸,由于创伤小, 术后比常规开胸患者恢复更迅速。

本研究20例患者中, 术后均未出现严重的手术并发症,其中术后肺不张1例(0.5%), 伤口感染2例(10%), 肺不张为痰堵造成, 经纤维支气管镜吸痰和负压吸引治疗后, 复查胸片肺复张良好。单纯伤口感染1例, 该患者术前有长期服用激素的病史, 可能增加了术后感染的机会。

综上所述, 肺结核继发肺曲菌球病的患者, 内科保守治疗效果差, 只要掌握好手术适应证, 积极术前准备, 外科手术治疗肺结核继发肺曲菌球病, 疗效确切, 并发症少,应当为首选。

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［7］ 戈峰, 谭明, 陈刚.肺曲菌球病48例的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志, 2006,29(9):632.

［8］ Massard G, Roeslin N, Wihlm JM, et al.Pleuropulmonaryas pergilloma: clinical spectrum and results of surocaltreatment.Ann Thorae Surg, 1992, 54(6):1159-1164.

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［10］ 谢博雄, 丁嘉安, 唐明娟, 等.肺曲菌球的诊断与外科治疗.医师进修杂志, 2001, 24(10):24-25.

2014-08-25］

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