早期结构化的心理干预对车祸创伤患儿抑郁和行为问题的影响

付姝丽

2011年京华网报道，道路交通伤害是5岁～29岁年龄组中儿童和青年的主要死因，我国每年因道路交通事故受伤甚至死亡的0岁～14岁儿童超过35000人。道路交通事故已成为儿童和青少年外伤及死亡的主要原因。有研究称，儿童车祸后会出现情绪障碍、回避、兴趣减退、学习成绩下降等心理行为问题［1］。而患儿不良的心理行为会导致内分泌失调、免疫功能低下，造成疾病的加重或反复［2］。因此，儿童道路交通事故后实施行之有效的心理干预对于缓解随后出现的心理应激症状至关重要。本研究对发生道路交通事故后的患儿进行早期心理干预，以期改善患儿远期的心理行为问题。现报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 选择2011年6月—2013年3月哈尔滨某三级甲等医院儿外科收治因车祸致伤入院的患儿90例为研究对象，其中对照组8例、干预组9例患儿因各种原因失访，最后共73例患儿纳入本研究。纳入标准：①患儿车祸致伤行住院治疗；②年龄7岁～14岁；③没有严重的头部损伤，Glasgow昏迷评分＜11分；④没有智力缺陷；⑤患儿及监护人同意参加本研究并签订知情同意书。采用随机数字表法将73例患儿随机分为干预组和对照组，干预组36例，对照组37例。

1．2 干预方法

1．2．1 干预组 患儿入院后，首先由医务人员及研究者同患儿父母沟通，同意参加本研究者签订知情同意书。向患儿父母讲解心理干预的意义及重要性，促使患儿父母更好地配合医务人员及研究者展开心理干预和提供家庭支持。患儿入院第10日，在父母一方或双方在场的情况下，由护理心理研究方向的研究者实施结构化的心理干预：①通过让患儿画画或玩与道路交通事故相关的玩具（汽车、摩托车、自行车玩具等）来帮助患儿详细地重建车祸现场或产生一个创伤故事；②让患儿详细叙述车祸事件发生时的所见所闻，所思所想，以验证车祸相关的评价；③进行心理教育，如告知患儿及患儿父母创伤后正常的应激反应、反应的持续时间、如何减轻应激症状等，如车祸后出现强烈的恐惧、焦虑、头脑中不停闪现现场片段都是伤后正常的应激反应，会逐渐恢复健康，不用太过紧张，家属也不用刻意回避车祸话题，可以在患儿接受范围内讨论伤后的改变、如何恢复健康等应对策略等；④发放宣传手册，向患儿及患儿父母发放写有创伤应激相关知识的画册，以帮助患儿及父母管理创伤后应激反应。结构化心理干预仅进行1次，约45min，以后每周2次电话随访应激症状是否减轻及有无新的症状出现，减少流失率。此外，为避免产生偏倚，同一病房的患儿均同为干预组或对照组；采用单盲法（被试单盲）实施整个研究。

1．2．2 对照组 对照组患儿仅实施常规的健康教育和心理护理。与干预组同样时间每周2次电话随访患儿康复情况，减少流失率。

1．3 研究工具

1．3．1 一般资料调查表 包括患儿的性别、年龄、家庭月收入、家庭类型、父母亲文化程度、患儿创伤严重程度、车祸类型等。

1．3．2 创伤严重程度评分（injury severity scale，ISS） 用于评价多发伤严重程度，是将伤者的身体分为头颈、面部、胸部、腹部和骨盆内脏器、四肢骨盆、体表6个区，以计算3个创伤最严重损伤的最高AIS（简明损伤定级法）值的平方和来判定伤者严重程度［3］。

1．3．3 儿童抑郁量表（children’s depression inventory，CDI）［4］用于测量7岁～17岁儿童的抑郁症状。包含27个条目，0分～2分3级评分，评价被试者过去2周的感受。得分越高，抑郁程度越高。量表的内部一致性系数为0．84。

1．3．4 Achenbach儿童行为评定量表（Achenbach’s child behavior checklist，CBCL）［5］本量表适用于4岁～18岁儿童，由父母评定孩子最近6个月的情况，包括社会能力和行为问题两方面。社会能力包括活动、社交和学校情况；行为问题共113项，包括退缩行为、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题、思维问题、注意缺陷、违纪行为、攻击行为和性问题9个部分，从没有（0分）到经常有（2分）。分数越高，行为问题越严重。该量表具有较高的信度和效度，内部一致性系数为0．89。本研究仅选用行为问题分量表进行车祸后的测评。

1．4 问卷调查 所有问卷均由患儿父母填写，共3次，分别在患儿入院第10天（T0）、干预后2个月（T1）、干预后6个月（T2）进行。问卷均由研究者本人指导完成，耗时20min～30min。问卷填写完毕，研究者当场检查问卷的填写情况，确保无漏项、重复填写情况，以保证问卷的有效和完整性。

1．5 统计学方法 采用SPSS18．0软件包进行统计分析。计数资料进行频数分析，组间比较采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示。干预效果的评价采用重复测量方差分析、简单效应分析及t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 基本情况 本研究共纳入符合入组标准的研究对象73例。干预组36例 ，男25例 ，女11例 ；年 龄 （11．82±2．61）岁；创伤严重程度得分（9．11±4．65）分；车祸前状态：乘客8例，骑车16例，步行12例。对照组37例，男24例，女13例；年龄（11．39±2．83）岁；创伤严重程度得分（8．97±4．92）分；车祸前状态：乘客7例，骑车16例，步行14例。两组患儿性别、年龄、家庭月收入、家庭类型、父母文化程度、医疗费用支付形式、创伤严重程度和车祸类型方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 两组患儿干预前后抑郁和行为问题比较 两组患儿住院后第10天、创伤后2个月和6个月的CDI得分、CBCL及其9个维度得分情况见表1。

表1 两组抑郁及行为问题比较（±s） 分

表1 两组抑郁及行为问题比较（±s） 分

项目 T0 T1 T2组内（F值）干预组 对照组 干预组 对照组 干预组 对照组 时间 组别×时间 组间（F值）CDI 16．41±4．36 15．55±3．7610．91±3．582） 13．78±3．39 8．32±1．732） 10．91±2．52 40．2192） 4．2581） 6．9302）CBCL总分 52．77±5．21 51．36±5．5143．27±4．242） 49．68±5．2941．45±3．711） 44．95±4．49 38．6112） 7．5032） 11．5722）退缩行为 7．16±1．73 6．72±1．23 5．64±1．591） 6．42±1．07 5．15±1．421） 5．97±1．74 16．2312） 2．7811） 3．2411）躯体主诉 8．09±1．23 8．74±0．96 6．23±1．011） 7．92±1．34 5．07±1．082） 6．87±1．93 5．9832） 4．4902） 3．1121）焦虑抑郁 6．87±2．13 6．67±1．98 5．14±1．722） 6．31±1．15 4．73±1．811） 5．21±1．57 8．6352） 5．5542） 4．5172）社交问题 5．34±1．87 5．42±1．91 4．57±1．391） 5．16±1．73 4．11±1．121） 5．07±1．52 2．1351） 1．171 1．293思维问题 2．43±2．22 2．09±2．08 2．46±1．94 2．13±2．10 2．38±2．01 2．41±2．09 0．769 0．161 0．107注意缺陷 4．52±2．71 4．67±2．54 4．43±2．57 4．69±2．35 4．42±2．83 4．51±2．76 0．237 0．023 0．117违纪行为 4．53±2．16 4．47±2．53 4．42±2．07 4．36±2．15 4．36±2．54 4．38±2．38 2．003 1．292 1．174攻击行为 16．33±2．64 16．71±2．1313．59±2．152） 15．78±2．3113．09±2．721） 13．99±2．83 8．6312） 5．5542） 4．5192）性问题 0．11±0．42 0．17±0．35 0．23±0．52 0．13±0．36 0．24±0．31 0．14±0．33 0．096 0．021 0．085与对照组同时相点比较，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

经重复测量方差分析，分组因素在患儿抑郁、行为问题总分及其维度退缩行为、躯体主诉、焦虑抑郁和攻击行为上的主效应均显著（P＜0．01），表明干预效果的组间差异具有统计学意义（P＜0．01）。时间因素在患儿抑郁和行为问题总分、退缩行为、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题和攻击行为上主效应显著（P＜0．05或P＜0．01），提示时间因素对两组变量改变的差异具有统计学意义。此外，各因素之间存在交互作用，CDI和CBCL总分的交互作用具有统计学意义（P＜0．05），表明干预因素、时间因素对于两组的改变同时起作用。各时间点上两组间的比较采用独立样本t检验，干预组在干预后2个月、干预后6个月DCI和CBCL总分及其维度退缩行为、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题和攻击行为上比对照组改善显著（P＜0．05）。为了进一步探讨交互作用各因素间的关系，对各变量因素的各个水平进行简单效应检验，结果如表2所示。

表2显示，在患儿抑郁和行为问题上，干预前两组患儿的抑郁和行为问题差异不显著（P＞0．05）；干预组接受干预2个月和6个月后各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）；干预组在干预前、干预2个月及6个月时各指标差异具有统计学意义（P＜0．01），提示干预因素对缓解儿童抑郁程度、降低行为问题随着时间的推移而逐渐增强；对照组在干预前、干预2个月及6个月时差异亦有统计学意义（P＜0．01），表明对照组抑郁程度和行为问题随着时间的推移也显著降低。

3 讨论

学龄期儿童和青少年正处于生理与心理生长发育的特殊时期，其心理行为易受内、外环境的影响［6］。有研究称，儿童在车祸创伤后几个月到数年出现临床相关的抑郁或焦虑症状发生率为15%～25%，存在创伤后应激障碍或创伤后应激症状的儿童高达 35%［7，8］。因此，针对车祸后患儿实施简单有效的心理干预以降低随后出现的长期存在的创伤后应激症状和行为问题至关重要。本研究采用心理干预对车祸后患儿进行早期心理干预并发放宣传手册，证实干预后2个月可以降低患儿的抑郁症状和行为问题，干预后6个月效果仍然存在。Stallard等［9］对158例7岁～18岁的车祸患儿在事发后1个月进行单次心理干预，内容包括创伤后正常的应激反应症状、症状的持续时间及缓解症状的建议等，结果8个月后无论干预组还是对照组患儿的创伤后应激症状、抑郁、焦虑和行为问题均得到显著改善。与本研究结果不一致，分析原因可能为：①干预时间过晚，患儿事发后1个月可能已经存在创伤后应激障碍，单次心理干预作用甚微；②仅对患儿进行了干预，没有包括患儿父母，而患儿父母的支持是患儿恢复健康的重要因素［7］；③随访时间过长，在事发后8个月进行随访，患儿可能经过自身调节也可恢复心理行为健康。本研究应用了适合孩子的方式如玩玩具或画画的方式诱导孩子产生创伤事件，描述事发现场，具有强的针对性；并对孩子的父母一同实施干预，方便在患儿恢复过程中父母更有效的提供支持；在干预后的2个月和6个月进行了随访，克服了因随访时间过长引起的偏倚。因此，对于车祸创伤患儿进行早期心理干预可缓解随后出现的抑郁及行为问题。

表2 两组患儿抑郁和行为问题交互作用比较的简单效应结果

［1］ 冯艳芳，赵素银，张香云，等．车祸幸存儿童应激相关障碍及影响因素研究［J］．中国全科医学，2006，9（15）：1258－1260．

［2］ Langeveld NE，Grootenhuis MA．Quality of life in young adult survivors of childhood cancer［J］．Support Care Cancer，2002，10：579－600．

［3］ 张义，党海红．创伤后应激障碍社会心理学危险因素［J］．临床心身疾病杂志，2008，14（2）：186．

［4］ 俞大维，李旭．儿童抑郁量表（CDI）在中国儿童中的初步运用［J］．中国心理卫生杂志，2000，14（4）：225－227．

［5］ 徐韬园．Achenbach儿童行为量表［J］．中国心理卫生杂志，1993（增刊）：54．

［6］ 李智英，吕林华，黄燕梅．认知疗法在改善学龄期白血病患儿心理行为中的应用［J］．现代临床护理，2009，8（10）：13－15．

［7］ Keppel－Benson JM，Olledick TH，Benson MJ．Post－traumatic stress in children following motor vehicle accidents［J］．J Child Psychol Psychiatry，2002，43：203－212．

［8］ Kassam－Adams N，Winston FK．Predicting child PTSD：The relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children［J］．J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2004，43：403－411．

［9］ Stallard P，Velleman R，Salter E，et al．A randomized controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents［J］．J Child Psychol Psychiatry，2006，47：127－134．