临床拟诊为慢性偏头痛患者硬脑膜静脉窦狭窄程度及其与颅内压的相关性研究

张艳翎，赵建农△，邓 芬

1.重庆医科大学附属第二医院 放射科（重庆 400010）；2.重庆医科大学附属第二医院 神经内科（重庆 400010）

偏头痛是一种常见的慢性血管神经紊乱性疾病，世界卫生组织将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病，给患者和社会带来了巨大负担。迄今为止，偏头痛的发病机制及病因尚未完全清楚。部分学者［1－3］对慢性偏头痛患者的静脉窦形态进行研究，发现慢性偏头痛患者存在单侧横窦狭窄；有研究［1，4－5］发现半数以上的转换型慢性偏头痛患者存在特发性颅内压增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH），而这类偏头痛患者的硬脑膜静脉窦形态异常，与正常人群比较，差异有统计学意义；De Simon等［6］研究发现，伴有颅内压增高的慢性偏头痛患者术前磁共振静脉成像（MR venography，MRV）检查均发现横窦狭窄，行硬脑膜静脉窦支架植入术后4个月随访，发现患者颅内压有所下降，且头痛症状明显缓解。这一结果说明，颅内压与头痛症状发生及其严重程度有明显相关性，表明慢性偏头痛患者颅内压增高与静脉窦狭窄密切相关。目前对静脉窦狭窄与偏头痛的相关性研究仍存在争议，且尚无将横窦、乙状窦及颈内静脉整体作为研究对象的系统性研究。因此，本研究拟探讨：慢性偏头痛患者静脉窦狭窄程度与健康人群对比是否存在差异；慢性偏头痛患者静脉窦狭窄与颅内压水平的相关性；存在窦汇区汇合分流异常与不存在窦汇区汇合分流异常的慢性偏头痛患者的静脉窦狭窄程度是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析183例慢性偏头痛患者及102例健康人群MRV检查结果，72例慢性偏头痛患者及36例正常健康人群因静脉窦正常变异即双侧横窦、乙状窦及颈内静脉差值小于优势侧10%［2］予以排除，共纳入慢性偏头痛患者111例作为病例组及健康人群66例作为对照组。本研究已通过重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审查批准，已告知研究对象研究背景、研究目的、研究方法、受益及风险，并与其签署知情同意书。慢性偏头痛临床诊断由本院两位高年资神经内科医生诊断。病例组包括男34例，女77例；对照组包括男19例，女47例。病例组受试者年龄（44.59±12.84）岁，对照组（41.26±9.66）岁。病例组与对照组的性别（χ2＝0.067，P＞0.05）及年龄（t＝1.82，P＞0.05）比较差异无统计学意义。

依据病例组受试者窦汇区汇合影像学的不同表现，分为非窦汇异常组和窦汇异常组：上矢状窦、直窦和枕窦汇入1个“总池”者为非窦汇异常组：上矢状窦和直窦以不同形式与横窦相连续者为窦汇异常组［8－10］。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 病例组 纳入标准：1）2013年3月1日至9月30日重庆医科大学附属第二医院神经内科住院患者；2）年龄18～75岁；3）男女不限；4）符合国际头痛疾病分类第3版（ICHD－III beta版）［7］诊断标准，诊断为慢性偏头痛者；5）已行腰椎穿刺术测量颅内压且相关实验室检查无明显异常者。排除标准：1）有肺、肾、肝等基础疾病者；2）头部MRI或CT检查发现有脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病者；3）意识不清或不配合MRI检查者；4）年龄＜18岁或＞75岁者；5）不能配合完成相关临床检查或相关实验室检查有明显异常者。

1.2.2 对照组 纳入标准：1）2013年3月1日至9月30日重庆医科大学附属第二医院因不明原因眩晕或可疑颅内感染就诊的神经内科门诊及住院患者；2）年龄18～75岁；3）男女不限；4）头痛次数≤3次（第1次发生头痛至进行MRV检查期间）；5）实验室检查无明显异常。排除标准：1）有肺、肾、肝等基础疾病：2）头部MRI或CT检查不排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病；3）意识不清或不配合MRI检查；4）年龄＜18岁或＞75岁；5）不能配合完成相关临床检查或检查有明显异常。

1.3 MRI检查设备及图像采集

采用Phillips Achieva／Intera 3.0TMR扫描仪对受试者行头颅MRI常规扫描，用头部八通道敏感线圈采集颅脑信号。扫描前告知受试者注意事项，用海绵固定受试者头部位置，带耳塞减低仪器检查声音。扫描获得头颅 MRI轴位 T1WI、T2WI、T2FLAIR序列图像及矢状位T1WI图像。

对受试者行冠状位MRV检查。MRV采用冠状面连续二维时间飞跃法（2DTOF）成像，层厚1.5mm，层间距－1mm，视野（FOV）210mm×167mm，矩阵236×186，TR 17ms，TE 3.6ms，翻转角（FLA）30°。扫描层面下方设置饱和带以消除动脉产生的信号。

原始图像传送至Philips Extended MR WorkSpace工作站进行三维最大密度投影（MIP）重建，从多角度显示双侧横窦、乙状窦、颈内静脉的形态及上矢状窦、直窦与左右侧横窦的吻合分流的形态学表现。

1.4 静脉窦狭窄程度评分（combined conduit score，CCS）及 MRV结果分析

测量病例组与对照组受试者左右侧横窦、乙状窦及颈内静脉的横径，观察窦汇区汇合情况。将左右侧横窦、乙状窦及颈内静脉横径测量值差值的绝对值与优势侧的比值（｜左侧－右侧｜／优势侧）以0～4分评分，狭窄最严重者得分总和即该例样本的最终CCS得分［11］。其中，0分：缺失；1分：狭窄程度＞75%；2分：狭窄程度50%～75%；3分：狭窄程度25%～50%；4分：狭窄程度＜25%。另外，合并窦汇异常者减1分，总分3～12分。

本院影像科2名副主任医师通过影像归档和通信系统（PACS）对受试者影像学图像进行评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组CCS比较

病例组与对照组CCS进行独立样本t检验，结果表明两组CCS差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 病例组与对照组CCS比较（分，±s）

表1 病例组与对照组CCS比较（分，±s）

组别7.47±2.71对照组（n＝66）10.18±1.90 t－9.09 P CCS病例组（n＝111）0.000

2.2 病例组CCS与颅内压水平的相关性分析

病例组CCS与颅内压水平的相关性分析结果显示，病例组静脉窦狭窄程度与颅内压水平具有高度线性负相关性（R＝－0.849，P＜0.001）（图1），即CCS随颅内压水平的升高而降低。

图1 病例组患者CCS与其颅内压水平呈负相关

2.3 窦汇异常组和非窦汇异常组CCS比较

窦汇异常组与非窦汇异常组的CCS进行独立样本t检验，结果表明窦汇异常组与非窦汇异常组CCS差异有统计学意义（P＜0.05），窦汇异常组CCS明显低于非窦汇异常组（表2）。

表2 窦汇异常组与非窦汇异常组CCS比较（分，±s）

表2 窦汇异常组与非窦汇异常组CCS比较（分，±s）

组别5.18±1.55非窦汇异常组（n＝61）9.34±1.88 t－12.524 P CCS窦汇异常组（n＝50）0.000

3 讨论

本研究采用MRV非增强2DTOF法对受试者进行检查，此法能有效避免因慢血流相对敏感及较少出现饱和效应所导致的信号丢失，因而被广泛应用于临床［12－13］。受试者的大脑静脉窦影像学结果提示，左右侧横窦、乙状窦及颈内静脉形态及管径粗细均显示清晰，信号均匀。此法准确呈现了受试者左右侧横窦、乙状窦及颈内静脉的形态，便于测量双侧横窦、乙状窦及颈内静脉管径值，从横断位、矢状位及左右斜位立体地观察大脑静脉窦的汇合分流情况，是一种良好、无创且可重复性强的反映血流流速的检查方法［14］，为评价大脑静脉窦狭窄程度提供了科学合理的依据（图2、图3）。

图2 MRV显示对照组大脑静脉窦形态

本研究对病例组的MRV结果分析发现受试者大脑静脉窦狭窄的占60.60%（111／183）。根据受试者CCS值，可将其分为轻度狭窄（CCS＝10～12）、中度狭窄（CCS＝7～9）及重度狭窄（CCS≤6），其中中度及重度狭窄的受试者80例，明显多于轻度狭窄者31例，这一结果与之前的研究［2，15－16］结果相符。本研究中，病例组CCS（7.47±2.71）明显低于对照组CCS（10.18±1.90）（P＜0.05）。据上述结果，笔者认为大脑静脉窦狭窄的发生率较De Simone等［6］的研究结果高，尤其在临床拟诊为慢性偏头痛患者中表现突出。因此对临床拟诊的慢性偏头痛患者，应常规行MRV检查，以排除大脑静脉窦狭窄。

图3 MRV显示病例组大脑静脉窦形态

本研究13例进行腰椎穿刺术测量颅内压的受试者中，有76.92%（10／13）受试者提示存在颅内压增高（＞200mm H2O）；病例组大脑静脉窦狭窄程度与颅内压水平相关性分析发现，大脑静脉窦狭窄程度与颅内压水平具有高度线性负相关性，大脑静脉窦狭窄程度评分越低者，颅内压增高水平越明显；大脑静脉窦狭窄程度越严重者，颅内压水平越高。这 一 结 论 与 Quattrone等［17］的 研 究 一 致。De Simone等［6］的研究发现，大脑静脉窦狭窄且临床拟诊为慢性偏头痛的患者在进行静脉窦支架植入术后，头痛症状有所缓解，颅内压水平也随之降低，其原因可能是大脑静脉窦狭窄梗阻了脑脊液回流，从而引起颅内压增高，导致头痛的发生。这一发现或许能对慢性偏头痛的病理生理学及发病机制的探索起到提示作用。

硬脑膜窦是颅内外静脉交通的重要“桥梁”，传统观点认为，窦汇区由上矢状窦、直窦和枕窦汇入，形成1个“总池”，然后发出左右横窦。本研究显示，并非所有病例组受试者窦汇区都形成1个“总池”。形成1个“总池”者仅61例；50例表现为上矢状窦和直窦以不同形式与横窦相连续，如汇集大脑半球背外侧面积内侧面大部区域的浅静脉血液的上矢状窦主要续及右横窦，而汇集大脑大静脉和下矢状窦血液的直窦通常续及左横窦。这一发现与之前的研究结果［8－10］相符。本研究对比了50例上矢状窦和直窦以不同形式与横窦相连续（窦汇异常组）及61例窦汇表现为“总池”（非窦汇异常组）的受试者的CCS后发现，窦汇异常组CCS（5.18±1.55）明显低于非窦汇异常组CCS（9.34±1.88）（P＜0.05）。之前的研究［8－10］认为，窦汇区各静脉窦相互吻合的形态学表现对颅脑静脉血循环代偿能力及决定横窦引流优势起到重要作用，而上矢状窦和直窦以不同形式与横窦相连续者存在引流优势侧从而导致左右侧横窦不对称情况更明显。在本研究中窦汇异常组与非窦汇异常组的CCS存在明显差异，即窦汇异常组受试者的CCS明显低于非窦汇异常组（P＜0.05），提示上矢状窦和直窦以不同形式与横窦相连续者，即存在窦汇异常的慢性偏头痛患者静脉窦狭窄程度较非窦汇异常组严重。

尽管大脑静脉窦、颅内压水平及慢性偏头痛的发生是否相关仍未有定论，但仍有部分学者的研究［1－6］认为大脑静脉窦狭窄及颅内压水平对慢性偏头痛的发生有影响。在本研究中临床拟诊为慢性偏头痛患者大脑静脉窦狭窄的比例（60.60%）明显高于之前的研究［18－20］，笔者分析，这一差异是由于受试者的纳入标准不同所致，之前的研究［18－20］纳入了实验室检查提示异常的可疑颅内静脉系统病变者和可疑静脉窦血栓形成者，因此不能完全排除由于其他颅内病变因素对试验结果产生的影响。为尽量排除非试验因素造成的干扰，笔者在本研究中制定了更为严格的纳入及排除标准，确保了试验结果的可靠性。

综上所述，临床拟诊的慢性偏头痛患者多数存在大脑静脉窦狭窄，窦汇异常的患者大脑静脉窦狭窄程度较非窦汇异常者严重；大脑静脉窦狭窄程度越严重者，颅内压升高越明显。因此，临床拟诊为慢性偏头痛的患者，应常规行大脑静脉窦MRV检查，以明确其是否存在狭窄及狭窄程度，以便为临床治疗提供指导。

［1］Bono F，Salvino D，Tallarico T，etal.Abnormal pressure waves in headache sufferers with bilateral transverse sinus stenosis［J］.Cephalalgia，2010，30（12）：1419－1425.

［2］Fofi L，Giugni E，VadalàR，etal.Cerebral transverse sinus morphology as detected by MR venography in patients with chronic migraine［J］.Headache：The Journal of Head and Face Pain，2012，52（8）：1254－1261.

［3］Vieira DS，Masruha MR，Goncalves AL，etal.Idiopathic intracranial hypertension with and without papilloedema in a consecutive series of patients with chronic migraine ［J］.Cephalalgia，2008，28（6）：609－613.

［4］De Simone R，Ranieri A，Cardillo G，etal.High prevalence of bilateral transverse sinus stenosis－associated IIHWOP in unresponsive chronic headache sufferers：pathogenetic implications in primary headache progression ［J］.Cephalalgia，2011，31（6）：763－765.

［5］Wall M.Idiopathic intracranial hypertension（pseudotumor cerebri）［J］.Current Neurology and Neuroscience Reports，2008，8（2）：87－93.

［6］De Simone R，Ranieri A，Montella S，etal.Intracranial pressure in unresponsive chronic migraine ［J］.Journal of Neurology，2014，261（7）：1365－73.

［7］Olesen J，Bousser MG，Diener HC，etal.New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine［J］.Cephalalgia，2006，26（6）：742－746.

［8］高歌军，冯晓源，耿道颖，等.窦汇区解剖形态的 MR血管成像表现［J］.中华放射学杂志，2003，37（4）：331－334.

［9］Kobayashi K，Matsui O，Suzuki M，etal.Anatomical study of the confluence of the sinuses with contrast－enhanced magnetic resonance venography ［J］.Neuroradiology，2006，48（5）：307－311.

［10］Singh M，Nagashima M，Inoue Y.Anatomical variations of occipital bone impressions for dural venous sinuses around the torcular Herophili，with special reference to the consideration of clinical significance［J］.Surgical and Radiologic Anatomy，2004，26（6）：480－487.

［11］Farb RI，Vanek I，Scott JN，etal.Idiopathic intracranial hypertension The prevalence and morphology of sinovenous stenosis［J］.Neurology，2003，60（9）：1418－1424.

［12］Friedman DI，Jacobson DM.Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension ［J］.Neurology，2002，59（10）：1492－1495.

［13］Leach JL，Fortuna RB，Jones BV，etal.Imaging of Cerebral Venous Thrombosis：Current Techniques，Spectrum of Findings，and Diagnostic Pitfalls 1［J］.Radiographics，2006，26（1）：19－41.

［14］Johnston I，Kollar C，Dunkley S，etal.Cranial venous outflow obstruction in the pseudotumour syndrome：incidence，nature and relevance［J］.J Clin Neurosci，2002，9（3）：273－278.

［15］King JO，Mitchell PJ，Thomson KR，etal.Manometry combined with cervical puncture in idiopathic intracranial hypertension［J］.Neurology，2002，58（1）：26－30.

［16］Rohr AC，Riedel C，Fruehauf MC，etal.MR imaging findings in patients with secondary intracranial hypertension ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（6）：1021－1029.

［17］Quattrone A，Bono F，Oliveri RL，etal.Cerebral venous thrombosis and isolated intracranial hypertension without papilledema in CDH ［J］.Neurology，2001，57（1）：31－36.

［18］Bono F，Messina D，Giliberto C，etal.Bilateral transverse sinus stenosis predicts IIH without papilledema in patients with migraine［J］.Neurology，2006，67（3）：419－423.

［19］Ayanzen RH，Bird CR，Keller PJ，etal.Cerebral MR venography：normal anatomy and potential diagnostic pitfalls［J］.Am J Neuroradiol，2000，21（1）：74－78.