同期放化疗联合深部热疗治疗食管癌术后纵膈淋巴结转移的临床观察

马晓洁，胡劲，谭榜宪

（川北医学院附属医院肿瘤科，637000 南充）

食管癌术后纵膈淋巴结转移是影响食管癌患者预后的重要因素，目前多数学者［1，2］主张治疗以放疗为主。但由于术后解剖及血供的改变，完全缓解的比例不高，也影响了预后［3］。我院肿瘤科从2011年起对食管癌术后纵膈淋巴结转移患者采用同期放化疗＋深部热疗的治疗模式，拟通过化疗及热疗达到放疗增敏的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取2011年6月～2013年1月川北医学院附属医院肿瘤科收治的食管癌术后纵膈淋巴结转移的患者，共64例，其中男性49例，女性15例，中位年龄48.5岁。

1.1.2 入组和排除标准 入组标准：1）病理确诊的食管鳞癌患者，术后除局部复发及纵膈淋巴结转移外，无其他远处转移；2）在本次治疗前，既往没有接受过放射治疗；3）年龄＜70岁，且心肺功能情况好。排除标准：1）非食管鳞癌患者；2）术后已经接受过预防性放疗而再出现纵膈淋巴结转移的患者；3）年龄＞70岁，或心肺功能不全。

1.2 治疗方法

1.2.1 放射治疗 所有患者均在我院放射治疗中心进行照射，定位CT从颈部连续扫描至肋膈角，每层厚度5mm，将图像传输至计划系统进行勾画靶区，GTV为CT上显示的肿瘤区及肿大淋巴结，CTV为GTV外放0.8～1.0cm，PTV为CTV外放0.5cm。根据靶区剂量分布及剂量体积直方图（DVH）设计出优化方案，满足处方剂量包绕90%的PTV，两肺V20≤28%；脊髓剂量：最大剂量≤45 Gy／6w；心脏：V40≤50%；术后胸胃：V40≤40%～50%；放疗剂量为95%PTV 58～62Gy／29～34次。

1.2.2 化疗及深部热疗 64例患者均在放疗的第1、5周给予PLF方案同期化疗［NDB（25mg／m2iv d1～5）＋CF（200mg／m2iv d1～5）＋替加氟（600 mg／m2iv d1～5）］；所有患者均接受针对纵膈的深部热疗2次／w，热疗50min／次，均在放疗前1h内进行。

1.3 疗效及毒副反应评定

所有患者均在放疗前、放疗18次后及治疗结束后3月行增强CT检查，了解肿瘤局部情况，并按实体瘤疗效评价标准（RECIST）进行评定，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），CR＋PR为有效。放疗毒副反应依据美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）的诊断分级标准来评定，化疗毒副反应根据化疗药物毒副反应分级标准NCICTCAE进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况

64例患者均完成了预定的放疗剂量，其中有5例因放化疗毒副反应（骨髓抑制3例，放射性食管炎2例）中断放疗，中位时间42d；64例患者均接受了同期化疗，其中61例接受了2周期PLF方案化疗，3例因骨髓抑制仅接受1周期PLF方案化疗；所有患者均接受了与放疗同步的深部热疗。

2.2 近期疗效

所有患者根据放疗结束后3月的增强CT了解局部淋巴结缩小情况，并评估近期疗效，其中CR为42.19%，PR 为 48.44%，SD 为 7.81%，PD 为1.56%，总有效率（CR＋PR）为90.63%。分析疗效与临床病理之间的关系发现治疗效果与纵膈淋巴结的大小有关，P＜0.05，差异有统计学意义，说明肿瘤越大，控制率越差（见表1）。

表1 临床病例因素与毒副反应之间的关系

2.3 毒副反应

在所有毒副反应中，以放射性食管炎、白细胞减少和放射性皮炎的发生率较高，分别为100%、84.38%和57.81%，但均以1～2级反应为主；其他如放射性肺炎、胃肠道反应、肝肾功能异常的发生率均较低，分别为17.19%、29.69%和6.25%（见表2）。

表2 毒副反应发生率及程度

3 讨论

食管是连接咽、胃的消化管道，主要由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜构成，其中的淋巴管网丰富，纵横交错相互连通，因此食管癌出现淋巴结转移的几率高，可呈现出局部、跳跃、上行、下行和双向转移等方式［4，5］。手术切除仍是目前食管癌治疗的首选方法，但已有多项研究［6］表明，导致食管癌治疗失败的主要原因是术后局部复发与淋巴结转移，而纵膈淋巴结区域是食管癌术后淋巴转移的高发部位。汪义纯等［7］认为食管术后区域淋巴结转移主要分布在下颈区和上纵隔，约占全部淋巴结转移的83.33%；王军等［8］也发现胸中段食管癌上纵隔区域淋巴结转移度最高，而胸上段食管癌虽然各区域淋巴结转移差异无统计学意义，但也显示出上纵隔淋巴结转移度较高的特点。

食管癌患者一旦出现术后纵膈淋巴结转移，预后则大大降低，有报道其2年生存率仅为2%。患者转移后再次手术切除难度极大，而局部放疗只有高剂量才能提高肿瘤控制率，但术后由于解剖位置的改变，瘤床周围敏感组织较多，且术后局部血供较差，多为乏氧环境，故在此基础上很难提高放疗疗效。有研究［9－12］证实，肿瘤细胞的有氧与乏氧并不影响细胞本身的热敏感性，就细胞本身而言，肿瘤细胞并不比正常的细胞有更高的热敏感性，而热疗增敏的收益主要是因为肿瘤细胞中存在着营养不良、低pH值及乏氧的微环境，这样有利于吸收更多热量而产生抗肿瘤的效果。因此乏氧不会影响热疗的效果，且由于食管癌术后复发患者局部血供较差，更有利于吸收热量与改善肿瘤局部血流，进一步改善氧供情况。此外热疗还可引起细胞周期阻滞，使细胞阻滞在射线敏感的G1／M 期，热疗也能干扰DNA损伤修复。

综上所述，本课题组对64例食管癌术后纵膈淋巴结转移患者采取了同期放化疗＋深部热疗的治疗方式，从近期疗效来看，有效率达90.06%；从毒副反应来看，其主要副反应以1～2级放射性食管炎、白细胞减少和放射性皮炎为主，并未给患者带来更多无法耐受的毒副反应。因此，同期放化疗＋深部热疗的治疗模式对于食管癌术后纵膈淋巴结转移患者来说高效且较安全，其远期疗效值得进一步关注。

［1］杨晓峰，贾琪，何政，等.三维适形放疗用于食管癌纵隔淋巴结转移治疗的疗效评估和分析［J］.中国实用医药，2012，7（27）：79－80.

［2］Cheng J， Kong L， Huang W，et al. Explore the radiotherapeutic clinical target volume delineation for thoracic esophageal squamous cell carcinoma from the pattern of lymphatic metastases［J］.J Thorac Oncol，2013，8（3）：359－365.

［3］于长华，朱振亚，韩济华，等.食管癌术后纵隔转移灶同时加量调强放射治疗分析［J］.现代肿瘤医学，2010，18（3）：501－503.

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