济南军区青岛第二疗养院2010－2012年抗菌药物使用情况与细菌耐药性分析

郭晓英，吴汉斌，吴 杲

（1.济南军区青岛第二疗养院药学科，青岛266071；2.同济大学附属东方医院药剂科，上海200120；3.解放军第四一一医院药学科，上海200081）

［本文编辑］兰 芬

抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物，近年来由于不合理使用抗菌药物导致的细菌耐药性、药物不良反应等问题日趋严重。定期考察抗菌药物使用情况与细菌耐药率的相关性，对于指导临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生具有重要意义。结合抗菌药物专项整治活动，作者对济南军区青岛第二疗养院2010－2012年的抗菌药物使用情况及2012年细菌耐药率进行了调查，报道如下。

1 材料和方法

1.1 资料来源 回顾性调查济南军区青岛第二疗养院2010－2012年所有抗菌药物的用量，同一品种不同规格的药品换算成同一规格进行计算。采用WHO药物统计合作中心规定的限定日剂量（DDD），结合《新编药物学》第17版和药品说明书，采用药品主要适应证的成人治疗量作为DDD，计算用药频度（DDDs）。DDDs＝某药品的年用量／DDD。

1.2 病原学检测和药敏试验 病原学检测及药敏试验结果由济南军区青岛第二疗养院细菌室提供。采用VITEK系统（法国Bio Merieux公司），以常规生化试验鉴定菌种。采用Kirby Bauer琼脂扩散法进行药敏试验，使用 Mueller Hinton（MH）培养基和抗菌药物纸片，以金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠杆菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌（英国Oxoid公司）。按NCCLS（2010年版）选药规则、判读标准和质控要求进行菌种判定和药敏试验。

2 结 果

2.1 DDDs排序靠前的抗菌药物 本院2010－2012年所用抗菌药物共涉及12个大类63个品种。DDDs排序靠前的抗菌药物在3年中有所变化，但差异不大，包括10种头孢菌素、4种含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂、3种大环内酯类、2种头霉素、2种碳青霉烯类、1种喹诺酮类、1种单环β－内酰胺类及1种林可霉素类（见表1）。左氧氟沙星和头孢克洛的DDDs最高，始终处于领先地位，但总体呈下降趋势。特殊管理类抗菌药物美罗培南和帕尼培南的用量明显下降，多种限制使用类抗菌药物（氨曲南、头孢丙烯、头孢西丁钠、头孢替安、头孢吡肟、阿莫西林／克拉维酸钾、头孢哌酮钠／舒巴坦钠、哌拉西林钠／三唑巴坦）的用量也有所下降，非限制使用类抗菌药物如头孢噻吩和头孢拉定的用量有所上升。DDDs排序靠前的抗菌药物中，第一代头孢菌素有2种，头孢拉定和头孢噻吩；第二代头孢菌素有4种，头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯和头孢呋辛钠；第三代头孢菌素有3种，头孢唑肟、头孢噻肟钠和头孢曲松钠；第四代头孢菌素头孢吡肟在2010年的用量排列第18位。由此可见，临床对于头孢菌素的用量是非常大的。用量较大的含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂有4种，头孢哌酮钠／舒巴坦钠、哌拉西林钠／三唑巴坦、阿莫西林／克拉维酸钾和阿莫西林／舒巴坦钠。

表1 2010－2012年DDDs排序靠前的抗菌药物Table 1 The DDDs of the rank of antibacterials from 2010to 2012

由表1可见，3年中许多抗菌药物的用量均有所下降，特别是2011年开展抗菌药物专项整治后，特殊使用类和限制使用类抗菌药物的用量均明显下降，而一些非限制使用类抗菌药物的用量有所上升。尤其是一些分级管理改变的抗菌药物，如氨曲南（旧的分级管理中没有明确规定，新的分级管理列为限制使用类）、头孢替安（旧的分级管理中列为非限制使用类，新的分级管理列为限制使用类）的用量下降更显著。表明抗菌药物专项整治取得成效，前两年的抗菌药物使用中部分不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的情况有所改善。

2.2 2012年医院的常见分离菌 2012年本院临床分离菌最常见的5种细菌为大肠杆菌（1231株）、金黄色葡萄球菌（1231株）、铜绿假单胞菌（758株）、肺炎克雷伯菌（707株）和鲍曼不动杆菌（580株）。

2.3 5种常见分离菌对抗菌药物的耐药率 5种常见分离菌对抗菌药物的耐药率见表2。大肠杆菌是本院2012年临床分离最多的细菌之一，它对应用最广泛的β－内酰胺类抗菌药物，包括青霉素类和头孢菌素的耐药率均较高。肺炎克雷伯菌对β－内酰胺类抗菌药物的耐药率也较高，但对第四代头孢菌素比较敏感。鲍曼不动杆菌对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲唑、头孢噻肟钠、妥布霉素、头孢他啶和哌拉西林钠的耐药率均＞80%。金黄色葡萄球菌对传统抗菌药物，如青霉素、苯唑西林钠、环丙沙星耐药率很高，但对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺基本保持敏感。铜绿假单胞菌对常用的抗菌药物仍保持较高的敏感性，耐药率均＜30%。氨曲南对G－菌，如肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的耐药率分别达53.75%和49.28%，高于全国同期水平（34.0%和44.8%）［1］。

3 讨 论

本院临床分离菌的耐药率监测结果与文献［2］数据相似。但由于受管理和技术因素影响，本院细菌室进行药敏试验时采用选择性方法，造成药敏试验资料不完整，给医院细菌耐药情况分析带来一定难度。大肠杆菌是肠道正常菌群，可因入侵肠外组织及机体免疫力下降等因素而成为条件致病菌，引起多部位感染。大肠杆菌是本院2012年临床分离最多的细菌之一，对β－内酰胺类药物的耐药率很高。大量应用β－内酰胺类抗菌药物是导致产超广谱β－内酰胺酶菌株分离率急剧上升的主要诱因，以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌居多，滥用抗菌药物必将导致耐药菌株的快速增长和扩散［3］。针对产酶耐药菌株，临床可选用含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂，但本院的大肠杆菌对该类抗菌药物也产生较高的耐药率，如对哌拉西林钠／三唑巴坦耐药率为50.38%，头孢哌酮钠／舒巴坦钠耐药率为74.65%，全国水平仅分别为6.7%和14.5%［4］，提示本院对产β－内酰胺酶大肠杆菌暂时不能应用含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂。本院肺炎克雷伯菌对大多数β－内酰胺类抗菌药物均有一定的耐药性，对含β－内酰胺酶抑制剂复方制剂的耐药率也高于全国水平，只对碳青霉烯类高度敏感［4］。细菌耐药率增加与本院近3年中β－内酰胺类抗菌药物的大量使用密切相关，例如对肺炎克雷伯菌常用的经验有效的头孢西丁钠在本院的耐药率已经达到52.24%，远高于国内其他医院［4］。进一步分析原因发现，《抗菌药物临床应用指导原则》要求头孢西丁钠仅限于腹腔、胆道感染，而在本院的实际应用远超出这一限制。因此，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》是规范抗感染治疗，并防止细菌耐药的保证。本院临床分离的鲍曼不动杆菌对头孢他啶、左氧氟沙星等多种常用抗菌药物耐药率明显高于全国水平［4］。碳青霉烯类被认为是治疗重症鲍曼不动杆菌感染的主要抗菌药物，而本次调查显示该病菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率高达76.41%和77.33%［4］。治疗铜绿假单胞菌的敏感药物头孢他啶和氨曲南的耐药率也有上升趋势，高于全国水平［4］。上述异常的细菌耐药率数据反映了本院抗感染治疗的部分问题，应该引起临床医师和药师的关注。

表2 2012年5种常见分离菌对抗菌药物的耐药率Table 2 Drug resistant rates of 5commonly isolated bacteria to antibacterials（%）

近年来，G＋菌感染有增多趋势，药敏试验结果显示，本院金黄色葡萄球菌对多种使用频率较高的广谱抗菌药物，如青霉素、克林霉素、红霉素的耐药率也较高，明显高于全国水平［5］，只有窄谱抗G＋菌的药物万古霉素和利奈唑胺对其有较好的敏感性。金黄色葡萄球菌为临床常见致病菌，可从身体各部位分离到，且能产生多种毒素和侵袭性酶，可能引发严重的感染性疾病，并可出现多种耐药基因导致耐药，从而很难治疗。针对金黄色葡萄球菌感染，临床应谨慎、合理使用万古霉素，注重保护万古霉素的敏感性，同时加强对金黄色葡萄球菌耐药性监测［6］。

细菌的耐药率除了与天然耐药性有关，还与抗菌药物的使用频率密不可分。抗菌药物的使用频率高，使用时间长，不规范使用或滥用，都会导致细菌耐药率增高。通过对医院感染细菌菌种的鉴定及耐药率的监测，了解地区性细菌耐药率的变化趋势，对合理使用抗菌药物，减缓耐药菌株的产生具有重要意义。本次调查也发现，本院检测细菌耐药的试剂存在与临床实际使用药物脱节的现象，造成部分数据缺失。医院应加强抗菌药物与药敏试验的管理，保证药敏试验数据完整并与临床所用抗菌药物相一致，以便临床医师能够有效参考药敏结果，选择敏感药物。医院还应控制药物的使用频率以及使用时间，有计划地轮换用药。通过抗菌药物分级管理、用量监控、应用情况分析等措施，规范抗菌药物的使用，从而保证抗菌药物在临床应用持续有效。

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