一例患多种疾病老年病人的药学服务实践

陈龙保，滕家良（江苏省老年医院药剂科，南京210024）

［本文编辑］贡沁燕

老年人往往存在多种慢性疾病，彼此之间可互不相关，也可相互影响。患多种疾病使老年人的医疗问题变得复杂，住院率、病死率高，更容易出现脏器功能衰竭，生活质量下降，显著增加医疗费用［1］。因老年病人同时患有多种疾病，多个专科医师处方的药物同时使用在一个病人可能存在不合理现象；另一方面，药物种类太多，病人的依从性差；再者，药物的使用方法及时间正确与否，可直接影响药物疗效，甚至是治疗成败的关键。临床药师根据老年病人的实际情况，查阅有关疾病治疗指南、药物手册、药物不良反应报道等文献后，从药效学、药动学、时辰药理学、药物与药物或药物与食物相互作用等角度，综合提出解决方案，协助医师做出决策，尽量避免不合理用药的出现。另外，临床药师告诉病人正确的用药方法、用药时间和注意事项等，为病人制定临床药师服务卡。医师与临床药师配合，可使病人在医院得到完整的个体化治疗，提高病人用药的依从性和生活质量。本文针对门诊一例患多种疾病老年病人的药学服务，介绍江苏省老年医院临床药师开展合理用药咨询的方式与成效，供同行参考。

1 病情介绍

男性病人，85岁，高血压病史20年，用药后血压波动在120～140／46～68mm Hg；糖尿病史10余年，餐后2h血糖7.0～9.8mmol／L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%～8.9%；尿酸410μmol／L；高脂血症、动脉粥样硬化、骨质疏松和便秘史10多年。身体质量指数（BMI）为23kg／m2。曾就诊于心血管科、内分泌科、神经内科、消化科、骨科、中医科等多个科室。心血管科医师处方：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd，缬沙坦胶囊80mg，qd，氢氯噻嗪片25mg，qd，阿托伐他汀钙片10mg，qn，阿司匹林肠溶片100mg，qn；内分泌科医师处方：格列美脲片1mg，qd，二甲双胍片0.25g，tid，阿卡波糖片50mg，tid；神经内科医师处方：尼莫地平片30mg，bid，强力定眩片0.35g，tid；消化科医师处方：复方芦荟胶囊0.86g，tid；骨科医师处方：骨化三醇胶丸0.25μg，qd，强骨胶囊0.25g，tid，益肾蠲痹丸8g，bid；中医科医师处方：苁蓉益肾颗粒2g，tid，六味地黄丸8丸，tid。病人面对6个专科医师处方的16种药物不知所措，用药后有胃部不适、纳差、颈腰背部疼痛、腿部抽筋、乏力等症状，前来临床药学室咨询，药物之间是否存在配伍禁忌？是否需要全部服用？如何服用？并希望改善胃部不适及疼痛症状，减少药物种类，改善生活质量。

2 病情分析、用药建议和结果

病人为高龄老人，同时患有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、骨质疏松、慢性便秘等多种疾病，每天口服药物达16种之多，种类太多且有多重用药和潜在不合理用药，严重影响病人的用药依从性和生活质量。临床药师进行了以下5方面的药学服务。

2.1 查阅相关文献调整治疗目标和药物 临床药师查阅了国内外相关疾病的治疗指南、《中华人民共和国药典 临床用药须知 化学药和生物制药卷》（2010年版）、《新编药物学》（17版）、《马丁代尔药物大典》、药品说明书，并检索了相关文献资料。中国高血压防治指南2010中，将65岁以上老年人的降压目标值定为＜150／90mm Hg；老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压［2］。高龄高血压降压治疗的前瞻性试验（Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET试验）也证实，高龄高血压病人降压目标值定为150／80mm Hg，可减少心脑血管不良事件的发生，降低全因病死率和心衰发病率。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压＜140mm Hg可获益。氢氯噻嗪可引起低血钾、高尿酸，故停用氢氯噻嗪片；病人舒张压过低，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin receptor blockers，ARBs）和钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）选择一种即可。ARBs降压效果明显、作用持久，药物不良反应（ADRs）发生率低，耐受性较好，持续治疗的依从性高，可抑制血小板聚集和血栓形成，保护脑组织，对抗卒中、房颤，治疗舒张期心力衰竭等，ARBs还能延缓肾脏病变，有效降低肾功能不全病人的蛋白尿水平，降低高危病人糖尿病发病率［3］。苯磺酸氨氯地平作用于L型钙离子通道，具有负性肌力及频率作用，可出现潮红、水肿及肝功能异常，交感神经激活，神经体液反应，抑制房室结传导等ADRs［4］，且苯磺酸氨氯地平与尼莫地平作用机制相同，联合使用发生ADRs的几率增加，故选择ARBs，停用苯磺酸氨氯地平。病人血清尿酸偏高，如不控制可诱发痛风，氯沙坦片与缬沙坦胶囊同为ARBs，在降压的同时又有降低尿酸的作用，可以选择使用其中的一种。尼莫地平选择性地作用于脑血管平滑肌，对外周血管的作用弱，因此降压作用小，对缺血性脑损伤有保护作用［4］，用于治疗头晕。阿司匹林肠溶片100mg／d，可抑制血小板的聚集和释放反应，预防心、脑血管疾病的发作，主要ADRs为胃肠道反应，人体血液夜间流速较慢，心、脑血管疾病更易出现，晚餐前1h空腹服用，增强夜间抗血栓的作用。

退伍军人糖尿病试验（Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）研究显示，强化降糖（HbA1c＜6.9%）与普通降糖（HbA1c＞8.4%）比较，两者对心血管事件发生率的影响无显著差异，强化组的全因病死率反而略高，且低血糖发生率也增加［5］。故对于有低血糖病史、预期寿命短、有晚期微血管和心血管并发症、多种伴发疾病和长期糖尿病病史者，应适当放宽HbA1c控制目标［6］。鉴于病人已出现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，可简化糖尿病治疗用药，停用二甲双胍和阿卡波糖片，格列美脲的剂量由1mg／d增加至2mg／d。停用阿卡波糖片可避免胃肠胀气、消化不良等ADRs的发生；二甲双胍累积可发生乳酸性酸中毒，一旦发生可危及生命，不推荐80岁以上的病人使用。格列美脲推荐在早餐或第一次主餐时以适量水整片吞服，不要嚼碎。用药2～3h后胰岛素的分泌达高峰 ，这与人体餐后血糖上升的时间基本一致。

老年人降脂治疗主要担心ADRs。阿托伐他汀糖尿病协作研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）发现，老年人服用阿托伐他汀钙10mg的ADRs与年轻人无差异。阿托伐他汀钙可调节血脂、稳定斑块、降低卒中的发生率，此病人有糖尿病及动脉粥样硬化，应继续服用。

2.2 建议相关治疗检查 病人口服骨化三醇，但未补充钙剂。建议到骨质疏松科就诊，根据骨密度检查结果，每天增服1片碳酸钙维生素D3片（含碳酸钙1250mg，维生素D3 400U）。临床药师向病人仔细交代，此药要在饭后30min使用，一方面减少药物对胃黏膜的刺激，另一方面，此时胃酸量比空腹时多，容易使钙片变为可溶性钙，易被机体吸收。其主要ADRs是血钙升高，嘱病人定期来医院监测血钙。一周后静脉滴注唑来膦酸（第三代双膦酸盐）5mg。唑来膦酸一年静脉给药一次即可，病人的用药依从性好，是一种安全、高效的骨质疏松治疗新选择，其疗效显著优于需每日服药，连续口服6个月的利塞膦酸钠。

2.3 换用适合的药物或剂型，避免ADRs 将复方芦荟胶囊换为苁蓉通便口服液。前者可致结肠黑变病样改变，不宜长期服用。胶囊崩解后的胶囊皮存留在胃中对胃有刺激作用；且胶囊剂易黏附于食管壁或胃壁，药物在局部释放，浓度过高，引起黏膜损伤，口服液则可避免这一问题。六味地黄丸具有增强免疫功能、降血糖、降血脂、降血压、抗应激和延缓衰老等作用，丸剂含有蔗糖，改为六味地黄口服液（无糖型）可以避免对血糖控制的影响，一日2次，减少服药次数，避免胃部不适。

2.4 停用非必须使用的药品 强骨胶囊无确切循证医学证据，且可加重便秘症状，可停用。长期服用强力定眩片、益肾蠲痹丸和苁蓉益肾颗粒未觉症状有改善，可停用。可采用中医推拿、红外线热疗和局部热敷等物理治疗缓解疼痛。

2.5 制定个体化的临床药师服务卡 临床药师的建议均被相关专科医师和病人接受，病人口服药物由16种减少到8种，为尼莫地平片、氯沙坦钾片、格列美脲片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、苁蓉通便口服液、碳酸钙维生素D3片和六味地黄口服液（无糖型）。为了更好地发挥疗效、减少ADRs，克服病人依从性差的问题，临床药师根据每个药物的作用特点及食物对药物的影响，为病人制作了个体化的临床药师服务卡（见图1）。该服务卡写明服药的药名、服用数量及时间等，并在此卡的下方注明主要的ADRs及处理方法，随访需做的相关检查和临床药师的联系方式。临床药师服务卡通俗易懂，简单明了，帮助病人和家属解决了什么时间吃药、吃什么药、吃多少药、需要注意什么问题等，极大地提高了病人的依从性。

图1 江苏省老年医院临床药师服务卡

经过治疗，病人胃部不适症状消失，通过正规骨质疏松药物和物理治疗后全身疼痛症状明显缓解，便秘状况有所改善，2周后血压控制在140～150／60～70mm Hg，生化指标无明显异常，3个月后复查HbA1c为8.5%。病人的生活质量有明显的提高，病人和家属对临床药师的这种综合处理结果表示满意。

3 小 结

临床药师为患多种疾病的老年病人提供药学服务，了解并重视病人的意愿，抓住主要问题，全面、整体地考虑治疗措施及可行性，减少潜在不合理用药，控制多重用药，适当停药，避免过度医疗，降低医源性伤害风险和医疗成本。制定合理的目标，提供简单明了、易于执行的临床药师服务卡，真正体现临床药师为病人服务的宗旨。

［1］朱鸣雷，曾 平，刘晓红.共病老年患者的诊治策略［N］.中国医学论坛报，2013－02－28（A4）.Zhu MingLei，Zeng Ping，Liu XiaoHong.Strategies of the diagnosis and treatment of elderly patients with many diseases［N］.China Med Tribune，2013－02－28（A4）.In Chinese.

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