鼻镜在显微手术治疗颅内动脉瘤术中应用的临床研究

【作 者】温志锋，仇波，吴鹏飞，佟志勇，梁传声，王运杰

中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳市，110001

1 一般资料

1.1 对象

2010年6月-2012年12月，中国医科大学附属第一医院神经外科显微手术行开颅夹闭颅内动脉瘤181例。男75例，女106例，年龄范围(35～65)岁，平均年龄50岁，高血压患者103例。患者均为动脉瘤破裂出血，经CT证实为蛛网膜下腔出血，手术时间为出血后3天内。181例患者中前交通42例，后交通94例，大脑中动脉45例。纳入标准：①经DSA或CTA确诊为颅内动脉瘤且为前循环动脉瘤；②血管条件适合显微开颅夹闭；③预计生存期超过半年。排除标准：①Hunt-Hess分级＞Ⅲ级；②CT Fisher评分＞3分或颅内存在血肿；③解离性或梭状动脉瘤；④单纯动脉瘤包裹或孤立术。

1.2 方法

经翼点或纵裂入路夹闭动脉瘤，随机选择87例患者开颅夹闭术中应用鼻镜倒影成像动脉瘤观察动脉瘤瘤颈、周围神经血管及瘤颈被夹闭的情况，根据鼻镜所见调整动脉瘤夹部位及方向；94例患者术中未应用鼻镜检查，根据经验判断瘤颈情况及周围神经血管，翻转已经被夹闭的动脉瘤，观察动脉瘤夹的位置及夹闭的情况。术中调整动脉瘤夹情况，达到认为完全夹闭标准。

1.3 瘤颈残留的判断

患者动脉瘤夹闭术后3个月内行股动脉穿刺，经DSA正侧位及3D复查，判断动脉瘤瘤颈是否残留。DSA显示载瘤动脉与动脉瘤存在“盖帽”影即为动脉瘤残留。

2 结果

入组的181例患者均成功行动脉瘤夹闭，术中及术后均无死亡病例。术后3个月内有159例行DSA复查。

在术中应用鼻镜进行观察瘤颈或调整动脉瘤夹的87例患者中仅有2例出现动脉瘤破裂，而在未应用鼻镜观察动脉瘤夹闭情况，靠翻转瘤夹或动脉瘤直视的94例患者中有11例出现动脉瘤破裂出血，P<0.05，有统计学差异；3个月后经DSA复查见应用鼻镜的82例入院随访的患者中瘤颈残留的2例，占2.4%，而未用鼻镜随访的77例患者中瘤颈残留9例，占11.6%，两者存在统计学差异性(P<0.05)（见表1）。

表1 术中应用鼻镜与未应用鼻镜的统计学结果Tab.1 Statistical results with application rhinoscope and without

3 讨论

3.1 动脉瘤流行病学

颅内动脉瘤是由于颅内局部血管异常扩张产生的血管瘤样突起，其主要症状多由动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血引起血管痉挛、血液占位效应压迫，急性脑积水等，居于脑血管意外病人中第三位。有大量文献报道，每年大约30000例美国破裂的动脉瘤中，死亡的大概占60%或发生严重残疾[1]。颅内动脉瘤可发生于任何年龄，但其高峰年龄为(40～60)岁，在这一年龄范围中的动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的60%，30岁以下者较少只占10%左右，女性患者多于男性患者[2]。在引起颅内动脉瘤发生和破裂的众多因素中，高血压是公认的最危险因素。在我们的回顾性统计分析中，高血压患者占56.7%，也支持了高血压是动脉瘤的危险因素。早期对动脉瘤做出诊断是治疗动脉过程中极其重要的环节。CT能直接发现动脉瘤是否破裂，及破裂后血液的分布及脑室情况，判断预后有很重要意义。但是CT检查呈阴性结果也不能直接排除蛛网膜下腔出血，应行腰椎穿刺抽取脑脊液化验，若脑脊液常呈血性则为蛛网膜下腔出血。确诊后尽快行CTA或DSA检查，明确是否存在动脉瘤，以及动脉瘤的位置。DSA是脑血管病检查的金标准，但是首次行DSA检查阴性的患者，2周后可重复DSA检查，这样可在14%DSA检查阴性的病例中发现小动脉瘤[3]。

3.2 动脉瘤治疗方法

颅内动脉瘤一旦破裂，其预后凶险，病死率可达40%，幸存者若再次破裂，其预后更差，病死率可达58%[4]。解决颅内动脉瘤再次出血最直接且有效的办法就是手术，包括血管内栓塞与开颅显微镜下夹闭术。血管内治疗颅内动脉瘤包括单纯弹簧圈栓塞或支架辅助下弹簧圈栓塞。开颅夹闭颅内动脉瘤包括动脉瘤夹闭或夹闭载瘤动脉或动脉瘤包裹。在开颅手术中最确切的是动脉瘤夹闭[5,6]，本研究中所选病例均为动脉瘤夹闭的患者，排除其它方式，以便更好的观察动脉瘤瘤颈的残留情况。对于前循环动脉瘤，最经常选用翼点入路和纵裂入路行动脉瘤夹闭。大脑中动脉瘤瘤顶朝向下内侧时夹闭容易存在残留，且大脑中动脉下干或中干容易受到被误夹闭；后交通动脉瘤瘤顶朝向内下时，因颈内动脉或鞍结节容易遮挡视野，瘤颈容易残留，且脉络膜动脉或动眼神经容易被误夹闭；前交通动脉瘤若瘤顶朝向内上时，因A2的遮挡，瘤颈容易残留[7,8]。我们手术后成功随访到的159个患者中，瘤颈残留的患者11例，占总例数的6.9%，没有再次破裂出血或死亡病例。

3.3 鼻镜应用的优点

利用鼻镜成像原理观察动脉瘤瘤颈及周围神经血管结构，观察动脉瘤瘤颈夹闭情况，改变以往单纯靠翻转动脉瘤载瘤动脉或动脉瘤的方式来观察动脉瘤夹闭情况。在我们的实验中，术中未应用鼻镜的94例患者中，在检查的过程中动脉瘤再破裂或动脉瘤夹移位11例，占10.6%，而应用鼻镜组87例中出现2例，占2.3%，两者存在统计学差异，P=0.032。有文献表明，在观察深部的解剖结构时，应用鼻镜可以减少对组织结构的破坏、刺激或牵拉[9-11]。我们试验的病例也验证了应用鼻镜能够很好的观察到颅底或我们视线的盲区。在应用鼻镜组3个月后复查DSA，患者的瘤颈残留2例，占2.4%；而未应用鼻镜组中动脉瘤瘤颈残留9例，占11.7%，两者存在统计学差异，P=0.047。我们认为，在翻转载瘤动脉或动脉瘤时，都无法很好的观察到视线对侧瘤颈的情况以及相关的血管神经结构，也无法看到瘤夹头部的位置，瘤颈夹闭的情况，无法很好的调整动脉瘤夹，故而3个月后复查动脉瘤时瘤颈残留的比例相对较高。总结后认为应用鼻镜存在以下优点：(1)可以很好地观察到视线对侧瘤颈的情况，以及避免正常神经血管误被夹闭；(2)术中可以减少对载瘤动脉的牵拉；(3)减少对动脉瘤夹的牵拉，减少出现动脉瘤夹闭后瘤夹的移位或瘤颈的撕裂。

总之，开颅夹闭动脉瘤手术中应用鼻镜观察能减少瘤颈的残留，减少术后动脉瘤的复发，减少正常神经血管的损伤，对手术的效果达到一定程度的提高，我们认为值得推广。

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