超声乳化术治疗合并有糖尿病的高龄白内障患者疗效分析

兰海鹰 王素兰

白内障是全球第一致盲眼病，现代白内障超声乳化手术方式解决了因白内障导致的盲，手术所带来的社会效应已经为所有眼科医师所接受。而随着人们生活水平的提高，糖尿病患者与日俱增，老年人的常见眼病白内障在糖尿病患者中所占比例也逐渐增大。近年来国内外通过对糖尿病患者实行白内障超声乳化及人工晶体植入研究发现，无糖尿病性视网膜病变或合并单纯糖尿病性视网膜病变者行人工晶体植入可改善视力，且并发症与一般患者无明显差异[1-2]。而对于合并有糖尿病的高龄白内障患者，白内障超声乳化手术所致的术后并发症相对会多一些。如何减少高龄糖尿病白内障患者的术后并发症，并充分发挥超声乳化手术的优势，本科从2010年1月-2013年1月专门针对95例高龄糖尿病的白内障患者（146眼）实行白内障超声乳化并人工晶体植入术，并与同期非糖尿病95例（145眼）白内障患者作比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均为住院患者，高龄糖尿病组（治疗组）患者95例，146眼。糖尿病病程≥10年的32例，5～10年的28例，小于5年的35例，平均病程8.3年。男52例（82眼，其中双眼均行手术者30例，单眼行手术者22例），女43例（64眼，其中双眼均行手术者21例，单眼行手术者22例）。年龄最小者52岁，最大者81岁，平均年龄62.6岁。汉族58例，少数民族37例。术前视力：0.02～0.08者37例，指数者29例，手动者21例，光感者8例。所有入选的患者晶体核均Ⅳ以上硬度，眼底看不入，其中晶体过熟期患者9例。患者均使用胰岛素控制血糖，血糖均<8.0 mmol/L。

对照组为非糖尿病患者95例（145眼），年龄50～80岁，平均60.2岁，男61例（92眼，双眼行手术者31例，单眼行手术者30例），女34例（53眼，双眼行手术者19例，单眼行手术者15），汉族51例，少数民族44例。术前视力：0.02～0.08者27例，0.08～0.2者32例，指数者18例，手动者12例，光感者6例。所有患者眼部超声排除玻璃体视网膜增殖样病变，排除视网膜脱离，玻璃体混浊液化样改变者考虑曾经有视网膜血管出血，排除在本研究之外。术前行OCT排除黄斑水肿，所有患者术前测角膜曲率和术后比较。

1.2 术前术后用药 术前给予氯霉素滴眼液（润舒）滴术眼4～6次/d，术前冲洗结膜囊，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和双氯芬酸钠滴眼液每2小时一次交替滴眼。晚入睡前结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏），用药3 d后停用抗生素眼膏，继续使用双氯芬酸钠眼液一周。

1.3 方法 手术由同一位医师完成，超声乳化仪为美国Alcon公司生产的Laureate，人工晶体为Alcon公司生产的折叠晶体。劈核技巧采用拦截劈核法（stop and chop）[3-4]。表麻后在角膜缘10点位做主切口3.0 mm，角膜缘2点位做辅助切口。连续环形撕囊，晶体核充分水分离后，超乳头从主切口进入前房，针头斜面向上通过超声能量逐步埋进晶体核10点位，劈核钩从囊口下缘前囊膜下伸到晶体核10点位对侧5点位处，相对使力将晶体核劈为两半，旋转晶体核块，使两个半核块位置处于上下位置，再使用同样手法将下方核块劈为1/4核块，再旋转晶体核块使上方较大核块转到正下方位后将核块劈为1/4核块大小。反复的使用上述方法直至将所有核块分解为直径约在3～4 mm左右，再将劈裂的碎核块乳化吸出，此时基本上超声能量用的较少，大多数碎裂的核块都可通过负压吸除。皮质使用注吸头吸除干净，最后植入人工晶体，角膜切口水密闭。手术结束后结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。使用拦截劈核技术时将超声能量调为45%，负压调为60%，目的是使超乳头能充分吸住晶体核块以便于劈裂。能量的使用大小最终还是靠手术者根据术中情况自己决定。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力比较 术后一周及术后3个月高龄糖尿病组视力与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 术中及术后并发症 术中，高龄糖尿病组患者出现后囊膜破裂为14眼，对照组为16眼，两组患者均未出现脉络膜出血、视网膜脱离、晶体核块掉入玻璃体腔。术后两组并发症比较，差异无统计学意义（P=0.855），见表2。

表1 术后两组矫正视力检测结果比较 眼（%）

表2 两组术后并发症比较 眼（%）

3 讨论

白内障术后3个月视力基本上就处于稳定期。影响糖尿病患者视力因素较多，所以本研究随访术后视力为3个月。入选本研究的患者糖尿病病程均较长，且术后查眼底70%患者均有不同程度糖尿病视网膜病变，因此术后6个月出现的视力变化均考虑为糖尿病视网膜病变原因。

超声乳化术是目前治疗白内障最有效、疗效最好的方法。但是对硬核的乳化仍然存在着角膜内皮细胞永久损伤的可能，尤其是对高龄糖尿病患者。导致损伤的原因为超声乳化硬核需要较长的时间和较高的能量，超声的机械作用损伤角膜内皮细胞[5-6]。如何尽量避免术后出现并发症，一直是超声乳化手术者关注的重点。

本文通过对95例（146眼）高龄糖尿病白内障患者采用拦截劈裂技术将较硬的晶体核块劈碎乳化吸除并行人工晶体植入，术后取得了良好效果，通过治疗组与对照组术后结果比较，采用拦截劈核技术对高龄糖尿病患者实行超声乳化手术，术中与术后发生并发症的几率与非糖尿病、年龄较轻、晶体核硬度<Ⅳ的患者基本相等。从表1可见两组术后视力差别不大，糖尿病组术后3月矫正视力≤0.5的24眼，经查眼底发现主要是视网膜病变出现黄斑区损害所致。糖尿病视网膜病变有很多相关因素，但糖尿病病程越长，血糖控制不良，则眼底视网膜病变越重，术后视力恢复就越差[7-8]。1998年威斯康辛的DR流行病学研究指出：DR的高发病率与糖尿病病程正相关[9]，也给予了充分的论证。在146眼糖尿病组患者中有110眼的视力>0.5，患者对此结果满意，手术达到预期效果。

术后角膜水肿轻主要与术中较少使用超声能量有关。本组病例中的晶体核块处理时主要是反复使用劈核技巧将晶体核块分解为小碎块，碎块的直径约3 mm左右，基本上与超乳针头口径一样大小，因此在乳化过程中大多数碎小的核块是通过负压吸出，仅有少数稍大一点的核块使用一点超声能量就能乳化吸除。

高眼压症考虑为房角对手术的应激反应，一过性关闭引起眼压升高，同时不排除残留有黏弹剂堵塞房角的可能[10-11]，所有高眼压给予对症处理后，术后第2天恢复正常。

前房炎性渗出考虑为眼内虹膜组织对手术的应激反应[12]，经给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）局部频点，术后第2天均消失。

糖尿病组有7例轻度黄斑水肿经术后查眼底考虑为原发糖尿病视网膜病变原因，同时考虑有手术刺激因素[13-14]；角膜曲率改变经分析考虑手术切口稍偏透明角膜部位，因而增加了角膜曲率变化[15-16]；后囊膜破裂原因是术中操作不仔细导致。

根据两组患者治疗结果数据可知，采用拦截劈裂技术治疗合并有糖尿病的高龄白内障患者应是一种较好的方法，优点是：术后相关并发症发生率较低，尤其是超声乳化最常见的角膜水肿的发生率很低，且都可通过治疗手段得到较好的恢复。缺点是手术时间较晶体核硬度在Ⅲ级硬度以下的超声乳化时间稍长，但超声乳化手术最常见的并发症均较少，因此本手术技巧对于合并有糖尿病的高龄白内障患者值得推广。

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