宫腔镜联合超声治疗重度宫腔粘连150例临床分析

陈睿

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产。从1894年Fritsh[1]首先报道1例产后出血清宫术后继发闭经的病例，到现在已经100余年了，这也被认为是IUA的最早报道。1950年Asherman[2]总结29个IUA病例，并对IUA作了系统而全面的阐述，因此宫腔粘连又称为阿谢曼综合征（Asherman syndrome）。目前IUA的病因、病理变化及分子机制逐渐阐明，但其治疗尤其重度IUA治疗仍未取得满意效果，且易造成子宫损伤，严重者可导致盆腔脏器损伤，术后粘连反复发作。本院2009-2012年对150例宫腔镜检查确诊为重度IUA患者，在超声监视下行宫腔镜下宫腔粘连分离术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-2012年本院重度IUA患者150例，表现为继发性月经量少或闭经。所有患者均有人工流产或清宫等宫腔操作病史。符合下列条件：（1）性激素六项检查均正常排除卵巢早衰及其他内分泌紊乱疾病。（2）术前6个月内未服过任何激素类药物，既往无宫腔粘连分离手术史。（3）白带常规、血常规、肝肾功能均在正常范围。（4）有生育要求。（5）宫腔镜IUA诊断按March分类法[3]，诊断标准如下，轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备日本Olympus公司宫腔检查镜，宫腔镜手术采用日本Olympus 公司等离子被动式连续灌流式宫腔电切镜。

1.2.2 手术方法 手术时间选择在月经干净3～7 d，闭经者随时手术。常规阴道准备，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇600 μg软化扩张宫颈。全身麻醉，取膀胱截石位。超声监测下常规用扩棒扩张宫颈口至9～10号，置入宫腔镜，生理盐水作为膨宫液，设定膨宫压力为100～150 mm Hg，流速为200～250 mL/min。置镜后用针状电极分离宫颈及宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，根据病情送病理检查。宫腔粘连分离时避免宫腔内多处操作，尽可能在同一处进行分离，使对宫腔内膜的损伤降低到最小程度[4]。超声全程监护，最终达到粘连分离成功：即宫腔恢复正常大小、正常形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见；或基本成功：宫腔恢复正常大小，形态基本正常，一侧或双侧宫角粘连少许残留，输卵管开口不能暴露[5]。术后超声监护下宫腔放置Foley氏导管，充水4～6 mL，宫腔注射赛必妥1支[5 mL，手术防粘连液，山东赛克赛斯药业科技有限公司，国食药监械（准）字2011第3640775号]预防粘连。

1.2.3 术后处理 常规预防感染治疗48 h，术后第3天再次宫腔注射赛必妥1支，取出Foley氏导管，放置宫内O形节育器。术后第1天开始连续服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。超声监测了解子宫内膜厚度。服药直至子宫内膜厚度达到8 mm时，加用黄体酮胶囊100 mg，2次/d，共7 d后撤退出血。在3个月内子宫内膜厚度达到8 mm及以上时且撤退出血量正常者即停药；如果口服戊酸雌二醇3个月子宫内膜厚度仍较薄，停药再进行下一周期用药。用药期间定期监测肝功能，术后3个月在宫腔镜下取环。

1.3 术后随访 术后3个月内每月进行超声检查了解子宫内膜厚度，术后第3个月行宫腔镜检查同时取环，对再次宫腔粘连者行二次手术，之后随访患者临床症状及妊娠情况。

2 结果

5例患者发生宫腔二次粘连后放弃治疗，术后病理证实为子宫内膜结核。109例患者均一次手术成功，36例患者行二次宫腔粘连分离手术。所有患者术中均无大出血、子宫穿孔、水中毒等并发症发生。145例月经均较前改善，其中119例恢复正常。随访1～5年，94例患者自然受孕，27例辅助生殖后妊娠。

3 讨论

3.1 根据国内外文献报道，近年来IUA发病率呈逐年上升趋势[6-7]。任何导致子宫内膜基底层损伤的因素均可引起IUA。常见原因如下：（1）妊娠期宫腔操作史。本组113例（75.33%）继发于单次或多次人工流产术后。与Schenker等[8]报道相符。可能与妊娠期在高雌激子宫内膜修复，从而引起I素水平作用下子宫壁软，宫腔操作容易引起子宫内膜基底层不可逆损伤，并阻碍UA。Salzani等[9]报道人流术后IUA患病率高达37.6%，其中Ⅰ度粘连占56.1%。以色列学者Friedler等[10]报道曾对147例人流刮宫后IUA情况进行前瞻性研究，发现1次术后宫腔粘连发生率为16.3%，2次为14%，而3次以上者为32%，提示人工流产次数越多发生概率越高。因此积极实行计划生育，采用合理的避孕方法，减少意外妊娠的几率，从而避免人流手术，对预防IUA的发生有积极作用[11]。（2）非妊娠期宫腔操作发生IUA的病例也有不少文献报道如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖腹产及子宫填塞等较为少见[12]，本组中有16例为诊刮后出现IUA。（3）宫内感染。目前没有研究证明感染与IUA存在直接关系。但认为子宫内膜亚急性或慢性感染促使IUA进一步发展得到学者的认可。本组2例为取节育器术后考虑与宫腔内感染有密切关系。（4）子宫内膜结核是引起IUA另一显著高发因素。成九梅等[13]报道1998年1月-2004年6月首都医科大学附属复兴医院收治315名IUA患者中，由子宫内膜结核引起的重度IUA占8.8%，经宫腔镜手术治疗后妊娠率为0，3个月后再次复发为重度粘连。本组中有5例术后病检为子宫内膜结核，发生二次粘连后均放弃治疗。（5）有报道子宫先天原因及遗传因素导致IUA，本组中未见。

3.2 宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resectionof adhesions，TCRA）是一种安全、有效的治疗IUA的方法。TCRA通过宫腔镜直视下确定粘连带的位置、范围，避免了传统的的宫腔探测、扩宫手术治疗宫腔粘连的盲目性和不彻底性，而且避免了盲目粘连分离对宫内残存内膜的损伤，减少了子宫穿孔的发生，提高了安全系数和治疗效果。现已成为治疗宫腔粘连的“金标准”。本组中加入B超监护进一步确定手术部位，提示电切方向及深度，亦能发现术者在子宫壁的假道内操作，避免子宫穿孔，提高手术安全性，相对于腹腔镜监测费用低廉，值得推广。

3.3 目前临床上宫腔粘连分离后再次粘连十分常见。有研究统计，宫腔粘连分离术后复发率3.1%～23.5%，其中重度宫腔粘连分离术后粘连复发率高达20%～62.5%[14]。本组研究采用术后给予宫腔留置水囊和放置宫内节育器加人工周期的综合治疗方法，取得良好效果。Amer等[15]采用宫腔内置羊膜来改善再粘连也取得较好效果。但安全可用的羊膜来源少，宫内置入羊膜可能引起感染，对人体免疫方面的作用不明确，目前使用者较少。综上所述，去除粘连，恢复正常宫腔解剖结构和子宫内膜生理功能同时防止粘连的再形成是IUA的治疗原则。本研究采用超声监测下宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后给予宫腔留置水囊和放置宫内节育器加人工周期的综合治疗方法，疗效好，值得推广。

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