超声预测单绒毛膜双胎中选择性宫内生长受限儿妊娠结局的护理观察*

赖爱如 甘嫦勋 陈南生 刘惠英 周玉嫦 苏凤笑

选择性宫内生长受限（Selective Intrauterine Growth Restriction，sIUGR）是MC双胎最为常见的并发症之一，在双胎妊娠当中有1/4生长受限胎儿死亡子宫腔当中，另外一个胎儿出现幸存，其发生心血管以及神经系统疾病显著上升，有1/5伴有神级系统后遗症。对其胎儿处理会涉及到另外一个生长发育正常的胎儿，是不是进行分娩以及如何进行分娩都是目前相关临床人员面临的难题。本文对选择性宫内生长受限儿在分娩之前采取超声检测，对其和选择性宫内生长受限胎儿出现宫内危象的相关性给予分析研究，并加强整体护理，观察妊娠结局，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月-2013年7月在本院接收的孕期28周之前确诊为选择性宫内生长受限儿60例，全部临床检查都取得孕产妇知情同意。选择性宫内生长受限儿临床诊断标准：MC双胎当中的一个EFW（胎儿估计体重）在相同孕周胎儿体重的小数点第2位，然而另外一个胎儿的估计体重完全正常，同时两个胎儿估计体重相差不会超过1/4。排除单绒毛膜双胎当中的TTTS（双胎输血综合征）、伴有结构畸形胎儿以及染色体异常的胎儿。羊水量异常的临床诊断标准：（1）羊水过多：最大垂直前后径在8 cm以上。（2）羊水过少：最大垂直前后径在2 cm以下[1-2]。

根据脐部动脉舒张期血液流动频谱特点分为舒张末期血液流动频谱正常形态以及异常，后者包括有持续性舒张末期血液流动完全消失或者反向以及间歇性舒张末期血液流动反向或者消失。静脉导管频谱异常包含静脉导管a波反向或者完全消失[3]。

1.2 临床检测方法

1.2.1 脐部动脉血液流动频谱检测 收集游离端脐带长轴切面采取脐部动脉血液流动频谱测定，以免胎儿在呼吸运动的时候进行测量，对取样门大小给予适当调节，多普勒角度和血液流动夹角在30°以下，对其轮廓清晰当中的波形给予测量。

1.2.2 颅脑当中动脉血液流动频率检测 采取双顶径平面向颅脑底部方向侧动扫描检测，取得蝶骨翼水平当中的横切面，采取临床超声确认Willis环，同时将颅脑当中的动脉显示出来，对取样门大小进行调节，其角度和血液流动方式要尽可能平行。

1.2.3 静脉导管血液流动频谱检测 在胎儿躯干接近中线切面当中，采取多普勒将静脉导管清晰显示出来，在静息的时候，多普勒选取样本容积放置在导管静脉开始部位，对选取样本门大小和其角度给予适当调节，就可以取得良好的血液流动频谱。

当连续获得5个形态相似、节律规整频谱的时候才可以采取多普勒进行测量。本文所有孕妇在等待临床治疗期间，全部给予严密的临床超声监测，一旦无产科终止妊娠的临床指证，不可以减胎或者分娩。

按照活产或者死产对妊娠结局进行判断，分娩出来的胎盘送检，由专职临床医师检查两个胎儿所占胎盘份额的比列，脐带插入方式，胎盘内部血管吻合方式以及胎盘表面血管吻合方式因为临床技术的限制当前还没有办法进行判断。

1.3 护理方法 采取奥地利通用电气公司生产VOLUSON 703Expert超声机，探头频率在2.5～5.0 Hz。对胎儿采取临床超声检查，其中有羊水、生长发育和多普勒检查。并行整体护理干预。护理包括：（1）孕妇进入医院以后对其心理状况给予评估，同时采取相对应的处理措施，同时采取沟通方式使其注意力转移，并采取针对性的心理辅导[4-5]；除此之外，临床护理人员还要向患者介绍相关治疗成功病例，使孕产妇建立一个战胜“病魔”的自信心；（2）临床护理人员要叮嘱产妇采取左侧卧体位，使胎盘血液功能情况得到明显改善，对胎儿生长发育起到至关重要的作用，同时对胎儿的胎心、子宫高、体重以及胎动等相关变化给予密切观察，一旦出现异常要立即上报主治医生，同时采取相对应的处理措施[6-7]；（3）要增强产妇营养，使胎儿生长发育正常。孕妇应该多加食用含有高维生素、高蛋白以及高热量的食物，并保持病房空气通畅[8-9]。

1.4 观察指标 记录护理前后心理状况变化（采用抑郁及焦虑量表HAD评定，共含14个项目，无症状：≤7分，可疑：8～10分；阳性≥14分），并观察妊娠结局。

1.5 统计学处理 采取SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

临床护理干预前，患者焦虑评分为（11.3±4.2）分，抑郁评分为（10.3±4.2）分；临床护理干预后，患者焦虑评分为（6.7±3.8）分，抑郁评分为（6.4±3.4）分。临床结果显示，干预后产妇心理状况评分明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。新生儿死亡率为3.3%。

3 讨论

选择性宫内生长受到限制，即双胎中一胎儿估计体重（EFW）正常，一胎儿EFW低于同孕龄胎儿体重的10%，两胎儿EFW相差≥25%，其为单绒毛膜（MC）双胎的严重并发症之一[10]。双胎妊娠中约12%并发选择性宫内生长受限，据相关研究统计，约15%生长受限胎儿突发胎死宫内，另一胎儿如果幸存，大约20%的几率发生神经系统和心血管系统并发症[11]。单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限可发生在妊娠的任何阶段，早期发生一般会出现先天异常，除此之外，对双胎选择性宫内生长受限儿的处理会涉及另一生长正常胎儿，因而临床处理相对较为复杂。

和双绒毛膜双胎相对比，MC双胎发生选择性宫内生长受限儿发病率以及病史率较高，其相关诱因包括有以下几点：（1）两个胎儿之间的胎盘分配不均，造成在其之间营养以及氧气供应不均等，胎盘份额相差越明显，表明体重差异也越明显[12]；（2）胎盘之间血管吻合是影响选择性宫内生长受限儿预后最为重要的诱因；（3）脐带帆状置入使脐部血管长时间受压或者牵拉造成胎儿供应血液受到阻碍。多项临床实践研究表明，临床超声对其脐部动脉舒张期血液流动频谱检测特点不同，其症状以及预后也不同[13-15]。目前超声为双胎选择性宫内生长受限的主要诊断和监测手段，通过判断双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，可以在不同孕周监测不同指标从而预测及诊断选择性宫内生长受限。

同时，需重视护理工作的开展，通过心理辅导，提高遵医依从性，重视体位干预，可为顺利分娩提供保障，增强产妇营养，可从体质上改善产妇状况，进而使其保持乐观心态，以促使获得良好妊娠结局。结果提示，临床护理干预之前，患者焦虑评分为（11.3±4.2）分，抑郁评分为（10.3±4.2）分；临床护理干预以后，患者焦虑评分为（6.7±3.8）分，抑郁评分为（6.4±3.4）分，干预后心理状况评分明显优于干预前，死亡率居较低水平。

总之，单绒毛膜双胎当中sIUGR采取超声预测，并加强护理干预，可明显改善妊娠结局。

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