儿科患者呼吸道感染常见病原菌及耐药性分析

史梦 保勇 尹亚非 陆玲 任萨瑛 周勇

呼吸道细菌感染在儿科的常见病中占很大比重，严重威胁着儿童的健康及生命安全[1]。近年来随着我国广谱抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药率逐年上升，给临床用药造成了一定困难。由于细菌的耐药性具有地域差异，不同地区、不同医院的耐药性也有所不同。因此，定期监测、分析细菌的耐药性趋势对感染性疾病的治疗非常重要。本研究对近三年本院儿科住院患儿呼吸道标本中的病原菌分布及其耐药性进行回顾性分析，旨在为临床合理用药提供实验室依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年7月-2013年7月期间因呼吸道感染住院的儿科患者，病原菌分离于患者痰液和咽拭子等呼吸道标本。本院是一所综合性三级甲等医院，住院患儿主要来源于成都市城区及周边各区市县。

1.2 仪器和试剂 法国生物梅里埃公司生产的ATB半自动微生物分析仪及配套的细菌鉴定及药敏鉴定卡。标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌株购自卫生部临检中心。Optochin药敏纸片和头孢硝噻吩试剂产自英国Oxoid公司。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 标本按《全国临床检验操作规程》（第3版）[2]中规定的流程进行处理。分离培养获得的单个菌落用法国梅里埃自动化细菌鉴定及药敏分析系统（型号：ATB-EXPRESS）鉴定及做药敏。药敏结果判定符合美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）标准[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。

1.4 β-内酰胺酶试验 采用头孢硝噻吩试验，被检菌接种于头孢硝噻吩试剂中，室温下头孢硝噻吩试剂由黄色变为红色β-内酰胺酶阳性，不变色为阴性。

1.5 统计学处理 采用WHONET 5.6软件对所得数据进行统计分析。

2 结果

2.1 儿科患者呼吸道标本常见病原菌分布情况 在检出的517株病原菌中，革兰阳性球菌217株，占42%，革兰阴性杆菌300株，占58%。排在前6位的病原菌分别是流感嗜血杆菌155株（30%）、金黄色葡萄球菌87株（17%）、大肠埃希菌51株（10%）、肺炎链球菌50株（10%）、肺炎克雷伯菌46株（9%）、卡他莫拉菌21株（4%）。

2.2 儿科患者呼吸道标本常见病原菌的耐药情况及耐药表型的检测 肠杆菌科细菌中，检出较多的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。肠杆菌科中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶株（ESBLs）检出率分别为53.5%和22.2%。在这两类细菌中，未检出对碳青霉烯类和阿米卡星耐药的细菌，对含β-内酰胺酶抑制剂复合物和头孢西丁的耐药率也较低，但对其他药物如头孢菌素和氟喹诺酮类耐药率相对较高。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药情况见表1。

表1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率 %

在检出的155株流感嗜血杆菌中，产β-内酰胺酶阳性率为48.1%。流感嗜血杆菌对氨苄西林和复方新诺明表现出较高的耐药率（分别48.1%和61.0%）。对头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸和氧氟沙星等仍较敏感。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对常见抗菌药物的耐药情况见表2。

本次研究数据中，共分离金黄色葡萄球菌87株，其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为22.0%。未发现万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因耐药的金黄色葡萄球菌。葡萄球菌属对红霉素和克林霉素的耐药率较高，均大于60%。本次监测中，以非颅内感染折点判断，青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）检出率为3.1%。未发现对万古霉素耐药的肺炎链球菌。金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药情况见表3。

表2 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对常见抗菌药物的耐药率 %

表3 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药率 %

3 讨论

本组资料显示，本院近三年来儿科患儿呼吸道感染的常见病原菌以革兰阴性菌占优势，分离率与国内其他学者的研究结果类似[4-5]。排列在前6位的常见病原菌依次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌，与第三军医大学第一附属医院2010年的排序不同，该组依次为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血菌[6]。与2010-2011年桂林市人民医院、2005-2007年浙江省、2011年重庆市等相关文献[7-9]报道也存在一定差异。上述资料提示，我国不同地区呼吸道病原菌的构成和排序存在着一定的差异。临床抗菌药物区域性和时段性的使用习惯可能是造成差异的重要原因之一。此外，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是儿科社区获得性呼吸道感染的常见病原菌[10]。同时这三种菌也属苛养菌，对培养条件的要求较高。送检时间不当、培养环境不佳等因素均可影响苛养菌的检出率。

本组资料显示，流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶阳性率为48.1%，低于本地区2012年细菌耐药监测网的监测数据（67.4%）[11]。流感嗜血杆菌对氨苄西林的主要耐药机制是产β内酰胺酶。但流感嗜血杆菌对头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸和氧氟沙星等仍保持较高敏感性，提示以上抗菌药物对治疗流感嗜血杆菌感染仍有良好效果。卡他莫拉菌的大部分菌株产β内酰胺酶，对氨苄西林和复方新诺明的耐药率高达85.7%和66.7%，但对含酶抑制剂和二、三代头孢菌素类抗菌药物仍保持较低耐药性。

本资料药敏结果显示，本院分离出的肠杆菌科细菌尚未出现对碳青酶烯类耐药，但是近年来肠杆菌科细菌对碳氢酶烯类抗生素的耐药性已初现端倪[12-13]，临床应加以关注。对含β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦耐药率很低，在重症患儿临床治疗中可作为经验用药。大肠埃希菌对一、二代头孢耐药率已超过70%，应该引起临床的高度重视；由于肠杆菌属易诱导产生AmpC酶，所以对三代头孢菌素类要谨慎使用。

本研究结果还显示，金黄色葡萄球菌对万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、左氧氟沙星仍保持较低的耐药性，但对青霉素、红霉素及克林霉素高度耐药。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为22.0%，该检出率低于14～65岁的青壮年人群（49.4%），也低于2011年Mohnrian监测的0～14岁儿童数据（34.9%）[14-15]。虽然未检测出耐万古霉素金黄色葡萄球菌（vancomycin resistant staphyococcu saureus，VRSA）菌株，但是国内已有相关报道[16]，应引起临床重视。

肺炎链球菌耐药性的不断增加，主要包括耐青霉素和耐大环内酯类的肺炎链球菌，是当前临床面临的主要问题。本次研究结果中，以非颅内感染折点判断，青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）检出率为3.1%，与本地区2012年细菌耐药监测网的监测数据接近[11]。肺炎链球菌对青霉素耐药的主要机制是青霉素结合蛋白（PBPs）的变异，尤其是其中PBP1a、PBP2b和PBP2x的变异。而本次研究结果同时显示，肺炎链球菌对克林霉素、复方新诺明、红霉素高度耐药，耐药率均大于75%。

结果分析表明，儿科患儿临床分离病原菌对多种抗菌药物的耐药率不容乐观。为了减少细菌耐药率、延缓耐药菌株的出现，临床应尽量在应用抗生素之前采取合格标本进行病原学检查，严格依据药敏结果进行合理治疗；另一方面应重视耐药监测和耐药数据分析，为挽救重症患儿时的经验用药提供充分的理论依据。

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