单纯轻度尿检异常患者的临床和肾脏病理分析

王淑君 许仕超 陶静莉 刘华锋 刘伟敬

随着社会医疗卫生服务水平的提高以及民众自我保健意识的不断提高，单纯性轻度尿检异常（即无症状性血尿或/和轻微蛋白尿）患者无论在社区门诊和肾病专科门诊均已越来越常见，这些患者经影像学等检查排除了肾结石、肾结核、尿路感染、肿瘤、出血性疾病、血管畸形等非肾小球疾病所致的尿检异常后，是否能诊断为肾小球疾病，是否需要进一步诊治，如果不治疗，是否会发展成为严重的肾脏疾病，甚至发展至终末期肾脏病（ESRD）等等。这个问题不但长期困扰着医生，同时也困扰着患者本人。本研究对本中心近年因尿检异常而行肾活检的患者的临床和病理资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本中心2009年1月-2012年12月因单纯尿检异常而接受肾脏活检的77例患者的临床和病理资料，所有患者至少有不同时间段3次尿检异常，且均只表现为单纯性轻度蛋白尿和/或镜下血尿。所有患者肾活检前均行影像学等相关检查排除了肾结石、肾结核、尿路感染和泌尿系统肿瘤等非肾性因素所致的尿检异常；排除了高血压和糖尿病等全身性疾病引起的尿检异常，除去资料不齐全或肾活检取材达不到要求的患者。除尿检异常外，临床上无水肿、高血压、贫血的表现，无尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）升高等肾脏损害的临床表现，无皮疹、脱发和关节痛等继发性肾脏病表现。纳入标准：（1）轻度尿检异常标准：24 h upQ≤1000 mg/d，或尿镜下红细胞≥3个/HP，无镜下血尿；（2）无贫血标准：血红蛋白（Hb）≥110 g/L；（3）无肾功能损害标准：Scr<110 μmol/L、BUN<7 mmol/L；（4）无低蛋白血症标准：血清白蛋白（ALB）≥35 g/L；（5）无高血压标准：收缩压≤140 mm Hg且舒张压≤90 mm Hg。77例患者中男36例，女41例，男：女为0.87：1；平均年龄（31.5±14.4）岁；24 h upQ（425.5±273.7）mg/d；ALB（43.7±5.41）g/L；Scr（69.1±18.4）μmol/L；BUN（4.6±1.0）mmol/L；Hb（132±12）g/L；收缩压（121±13）mm Hg，舒张压（75±9）mm Hg。根据肾脏病理结果将患者分IgAN组53例、非IgAN组13例及基本正常组11例。

1.2 临床资料采集 记录所有患者接受肾活检时的临床资料和实验室检查结果，具体内容如下：年龄、性别、血压（BP）、是否有肉眼血尿、尿常规、Hb、24 h upQ、Scr、BUN 等。

1.3 肾脏病理检查 所有患者接受在B超引导下行经皮肾活检术，活检肾组织小球数小于10个者认为肾活检不成功而排除，所获肾活检标本分别行冰冻切片和石蜡切片。冰冻切片行免疫荧光IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、FRA和乙肝相关标记物染色后在荧光显微镜下观察相应免疫标记的沉积情况；石蜡切片行常规脱水、包埋和切片后行HE、PAS、PAM及Masson染色，在光镜下观察组织病变。参考WHO（1982）肾小球疾病组织学分型方案及WHO（1995）肾小球疾病组织学分型修订方案分类[1-2]。

1.4 观察指标 比较三组患者的年龄、性别、BP、Hb、24 h upQ、Scr、BUN等指标的差异。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用方差分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾脏病理类型分布 77例患者中，肾脏病理改变基本正常11例，占14.3%；IgA肾病（IgAN）53例，占68.8%；非IgAN肾脏疾病13例，占16.9%，其中慢性肾小管-间质损伤5例，占6.5%；系膜增生性肾小球肾炎3例，占3.9%，膜性肾病3例，占3.9%，增生硬化性肾小球肾炎2例，占2.6%（图1）。

2.2 三组各项观察指标的比较 基本正常组的发病年龄、24 h upQ均小于IgAN组和非IgAN组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组Scr、BUN、Hb、收缩压及舒张压均存在差异，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

临床表现蛋白尿、血尿突出的患者往往可以引起医生的重视，能早期经肾活检得到及时的诊断及治疗[3]。但对临床表现为蛋白尿伴或不伴肾小球源性血尿无高血压、水肿、肾功能损害，仅临床表现轻微的肾小球患者，病理轻微、预后良好，很少发生肾功能损害，是否应该接受肾活检仍存在争议[4]。近年国内外报道孤立性蛋白尿和血尿，特别是症状持续患者的病理组织均有不同程度的肾脏损害[5-9]。但对轻度蛋白尿伴或不伴血尿肾病理情况仍未见报道，本研究通过对77例临床表现为单纯性轻度蛋白尿和/或镜下血尿患者的肾活检病理进行分析，发现约4/5以上患者存在肾脏疾病，并且肾脏病理表现不一定轻微，提示单纯性轻度蛋白尿和/或镜下血尿患者大部分存在肾脏疾病。值得重视的是，本组约3/5患者肾活检结果为IgAN，众所周知，IgAN仍是我国尿毒症的首要病因，约20%～25%的IgAN在经20～25年后缓慢发展至ESRD，即使临床表现轻微的IgAN也可能进展[10-13]。Szeto等[14]对72例肾小球源性血尿或/和伴有轻度蛋白尿的IgA肾病患者进行了7年的随访后发现，44%的患者出现病情进展，表现为尿蛋白量>1 g/d、高血压、肾功能损害。因此，临床表现轻微并不能说明肾脏病理改变轻微，而肾脏病理病变程度才是预测肾脏病进展最强的预测危险因子[3]。因此，对于持续单纯性轻度蛋白尿和/或镜下血尿患者应及早行肾活检、明确诊断，并依病理结果早期给予干预处理。

表1 三组各项观察指标的比较（±s）

表1 三组各项观察指标的比较（±s）

组别 年龄（岁） 24 h upQ（mg/d） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg）基本正常组（n=11） 22±11 194.9±153.6 62.3±23.0 4.67±1.02 127±8 112±11 73±11 IgAN 组（n=53） 32±13 473.2±262.8 69.6±15.8 4.62±0.98 133±12 122±12 76±9非 IgAN 组（n=13） 39±17 426.1±296.9 73.0±22.2 4.41±0.88 133±12 123±15 75±10 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

尿蛋白排泌量是预测慢性肾脏病进展的极其重要的预测因子，国内吕继成等[15]对248例临床表现为单纯血尿或/和伴有轻微蛋白尿IgAN患者采用多因素回归分析法进行病理损伤的危险因素评估，发现尿蛋白是肾脏病理损伤的独立危险因素，并且随着尿蛋白量的增加，肾脏病理损伤偏重的危险性也逐渐增加。本研究根据肾脏病理把77例患者分IgAN组、非IgAN组及基本正常组，结果同样也显示肾脏病理基本正常的患者24 h upQ较低（<200 mg），而肾脏病理明确提示肾脏疾病患者（IgAN组）24 h upQ较高（>450 mg），BUN及Scr等其他指标对鉴别肾脏是否存在病理改变均没有意义。因此，从本组分析结果可以这样认为，当单纯尿检异常患者24 h upQ<200 mg时可可暂不行肾活检，继续观察，而当24 h upQ>450 mg时则应当尽早行肾活检明确病理。

综上所述，单纯轻度尿检异常患者大部分是存在肾脏疾病的，在条件许可情况下，应及早行肾活检明确诊断并针对性治疗，特别是24 h upQ>450 mg尤应如此。

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