血糖与冠状动脉介入治疗后造影剂肾病的相关性

周 希 余 红 (重庆市急救医疗中心心内科，重庆 400014)

随着冠状动脉造影术在心脏内科临床诊疗中的应用日益普遍，为众多患者带来更多临床获益的同时，造影剂肾病也时有发生，给患者带来临床隐患和风险〔1〕。血糖增高既是冠心病的重要危险因素，同时也是导致肾功能损害的重要原因。造影剂肾病的危险因素包括已存在肾脏病、糖尿病(DM)、高龄、使用高渗离子型造影剂等，本文就本院近年病例对冠状动脉介入治疗包括造影术及冠状动脉支架植入术患者进行回顾分析，观察不同血糖水平下冠状动脉介入术后造影剂肾病的发生率，旨在探讨血糖水平与造影剂肾病发生的相关性。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2013年10月我科行冠状动脉造影术及冠状动脉支架植入术的患者230例，男138例，女92例，年龄60～88〔平均(52.6±10.5)〕岁，均接受使用造影剂的检查，既往均无慢性肾脏病史，造影前1个月内血肌酐均在正常范围，未使用肾毒性药物、无造影剂过敏，均具有完整临床资料并使用相同的术前术后水化治疗。

1.2 方法 记录患者基本资料，留取冠状动脉介入手术前清晨空腹血，检测血糖、肾功、血脂等指标，所有患者均应用低渗非离子型造影剂碘海醇(扬子江药业有限公司生产)，患者均常规应用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类降脂药。DM患者予以降糖治疗，控制血糖达标。

1.3 观察指标 记录患者的年龄、性别、血压、血脂、术前血尿素氮值、血肌酐值;记录患者糖耐量试验指标(DM诊断明确者除外)和糖化血红蛋白指标，将患者分为非DM(n=112)、糖耐量异常组(n=38)、DM组(n=80);记录患者冠状动脉造影术后24 h的尿量和术后24、48、72 h血尿素氮、血肌酐值。三组各项指标检查结果差异无显著性意义(P＞0.05)。见表1。

表1 入组的冠状动脉造影术患者临床资料(s)

表1 入组的冠状动脉造影术患者临床资料(s)

3组间比较:1)P＜0.05

58.6±11.7 60.0±10.2 59.2±11.6造影剂剂量(ml)120.13±10.25118.76±11.17119.24±12.08糖化血红蛋白(%)1) 7.2～7.9 8.3～9.0 10.3～11.5平均血尿素氮(mmol/L)1) 6.67±1.14 7.08±1.05 10.29±1.36平均血清肌酐(μmol/L)1)年龄(岁)96.82±35.61107.45±37.22 179.17±40.23

1.4 造影剂肾病诊断(CIN)标准〔2，3〕使用造影剂后48～72 h血肌酐值升高44.2 mol/L或较基础值上升25%，并除外其他急性肾功能损害性疾病。

1.5 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行t检验和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 各组照影剂肾病发生率比较 糖耐量异常组照影剂肾病发生率(5.3%，2例)高于非DM组(2.7%，3例)(P＜0.05)，而DM组造影剂肾病发生率(8.8%，7例)高于糖耐量异常组(P＜0.05)，且显著高于非DM组(P＜0.01)。

2.2 造影剂肾病与血糖因素相关性 12例(5.2%)发生照影剂肾病;糖耐量异常组和DM组9例(7.6%)发生照影剂肾病。造影剂肾病与血糖水平呈正相关，见表2。

2.3 不良反应及并发症分析 术后3个月血肌酐恢复到造影前水平10例;2例转变为慢性肾衰竭，但不需要肾脏替代治疗。

表2 造影剂肾病与血糖因素相关性分析

3 讨论

造影剂肾病已成为院内获得性急性肾损害的第二大原因〔4〕，已经成为医源性急性肾衰竭的重要原因之一。造影剂肾病发生机制主要为含碘造影剂对肾单位的直接毒性和造影剂诱发的肾内血管收缩〔5〕。在心血管内科，目前冠心病发病率明显增加，在冠心病的相关危险因素中，DM占据极其重要的地位，我国20岁以上人群中总体DM患病率为9.7%〔6〕，合并DM的冠心病患者非常多见，DM微血管病变是2型糖尿病的重要并发症，其中DM肾脏病变是最重要的DM微血管病变之一，血糖增高不仅通过微血管病变损害肾脏，还会通过加速动脉粥样硬化引起肾功能减退。

肾功能检查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等多项指标，对肾脏疾病诊断及治疗均有重要意义。其中常规用于评价肾功能的指标为血清尿素氮、血清肌酐。这两项指标对糖尿病肾病的诊断具有重要价值〔7〕。DM患者的糖化血红蛋白水平越低，越接近正常值，DM的并发症降低越明显。糖化血红蛋白升高，是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素〔8〕。一旦糖化血红蛋白超过7%，发生心脑血管疾病的危险性就增加50%以上。本组临床观察中，合并DM的患者，即使其冠状动脉造影术前血尿素氮、血肌酐值正常，在术后也更易出现造影剂肾病，且其程度更重。造影剂肾病一旦发生，患者1年病死率、住院时间、住院费用均会显著增加，少数患者需要长期肾脏替代治疗〔9〕，故在行冠脉造影术时，对合并DM的患者，即使其血尿素氮、血肌酐值正常，也应作好术前、术后水化治疗，尽量减少造影剂的用量。并使用等渗、低渗型造影剂，做好术后肾功能的观察和随访。

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4 Tepel M，Aspelin P，Lameire N.Contrast-induced nephropathy:a clinical and evidence-based approach〔J〕.Circulation，2006;113(14):1799-806.

5 曾 冲，李韶南，陈平安，等.大剂量他汀联合水化对老年慢性肾功能不全患者造影剂肾病的影响〔J〕.中国心血管病研究杂志，2013;11(9):697-700.

6 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010;362(12):1090-101.

7 Katzberg RW，Barrett BJ.Risk of iodinated contrast material-induced nephropathywith intravenousadministration〔J〕. Radiology，2007;243(3):622-8.

8 Jo SH，Koo BK，Park JS，et al.N-acetylcysteine versus A scorbic acid for preventing contrast-induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography NASPI study-a prospective randomized controlled trial〔J〕.Am Heart J，2009;157(3):576-83.

9 Weisbord SD，Palevsky PM.Radiocontrast-induced acute renal failure〔J〕.J Intensive Care Med，2005;20(2):63-75.