食管癌手术颈部吻合中机械及手工两种术式术后并发症的对比分析

袁前超（河南省三门峡市中心医院，河南科技大学附属医院胸外科，河南 三门峡 472000）

2011年1月～2013年1月食管癌手术中行颈部吻合的患者114例，排除术后病理切缘阳性者2例，对剩余112例进行回顾性分析。选择围手术期死亡率、术后吻合口瘘、吻合口狭窄、伤口出血、伤口感染及术后病死率作为指标，比较手工及机械吻合术后并发症的发现情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：112例中，手工吻合46例，其中：男27例，女19例；年龄43～84岁，中位年龄65岁；病变长度2～6 cm，平均（4.16±1.00）cm。上段8例，中段26例，下段12例。机械吻合66例，其中：男34例，女32例；年龄52～78岁，中位年龄63岁；病变长度2～7 cm，平均（4.20±1.19）cm。上段13例，中段33例，下段20例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术操作：所有手术均为同一手术组完成。手工吻合先行后壁胃浆膜层和食管后壁缝合3针，然后用3-0可吸收华丽康线连续或间断全层缝合吻合口前后壁，边距控制在5 mm左右，针距约3 mm，吻合口周围包埋；机械吻合应用常州华森21 mm吻合器，在食管预定吻合部位做全层荷包缝合，然后将吻合器钉毡头置入食管并收紧荷包缝线，从胃顶端另开口置入吻合器操作杆在胃侧壁和食管完成吻合，如发现吻合口光滑平整，均不予包埋，否则吻合口加固2～3针，闭合置吻合器的胃壁开口。颈部常规留置引流条，仅行皮肤间断缝合。

1.3 统计方式：术后病死率为术后1个月内死亡的患者；颈部伤口瘘术后以服用亚甲蓝后颈部伤口蓝染者计入；吻合口狭窄以胃镜复查结果为准，以周径小于8 mm者计入；伤口感染为发现伤口有明显炎性反应，口服美兰伤口无蓝染。

1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手工和机械吻合两种术式术后并发症情况见表1。

3 讨论

由于食管癌多灶性起源及易沿黏膜下淋巴管转移的特点，为提高手术的根治性和预防术后复发，对食管癌多主张全胸段食管癌切除食管胃颈部[1]。另外，如出现吻合口瘘，多不致引起胸内吻合口瘘时患者的严重反应，处理起来相对简单。目前，随着医疗技术的改进，颈部吻合出现两种术式，传统的手工吻合和机械吻合，目前尚未形成一致意见，临床中采用哪种吻合方式取决于术者的认识及个人习惯。机械吻合有操作相对简单、省时、吻合口瘘发生率低的优点，正逐渐为大多数胸外科工作者所接受[2-3]。然而，对颈部吻合，由于解剖位置高，操作空间狭小等原因，其优势并没有胸内吻合那样明显。

表1 手工和机械吻合两种术式术后并发症情况[例（%）]

本研究中机械吻合术后颈部瘘发生率高于手工吻合，虽然差异无统计学意义，至少其并没有出现文献报道中的优势[4]。机械吻合颈部瘘中，胃镜复查发现，吻合口瘘3例，胃残端瘘1例，胃壁局部坏死2例，为胃底顶端置吻合器处，折叠在吻合口下，拆开伤口后发现有灰白色坏死组织，患者咳嗽时有胃液溢出。由胃壁坏死所造成的颈部瘘其住院时间和愈合时间明显长于吻合口瘘的时间，愈合时间均在2个月以上。早在1995年孙玉鄂通过对1605例食管外科的机械吻合中发现，机械吻合可有效地减少胸内吻合口瘘的发生率，但颈部吻合中吻合口瘘发生率仍偏高，同时也发现吻合口附近的胃壁坏死的现象[5]。出现上述结果的原因可能为：①颈部吻合需要游离的胃较长，末端血运差，相对于手工吻合，机械吻合需要更长的胃留作置吻合器用，长出约4～5 cm，进一步影响血运，可能增加吻合口张力，而文献报道影响吻合口愈合主要原因即吻合口的张力和血运情况[6]。②和手工吻合比较，机械吻合的胃较手术吻合多一个伤口，即置吻合器开口，不但影响吻合口血运，而且多一个颈部瘘的发生的机会。③机械吻合时，最远端的胃底在吻合后如留置过多则成盲袋状，和主体胃成锐角，进一步影响血运，加上颈部空间小，缝合颈部伤口后因压迫而加重这种锐角并形成折叠，导致胃壁坏死，导致颈部瘘的发生。④由于颈部食管残端有限，如发生机械故障或食管肌肉层撕裂，再切除的余地小，多为修补后继续吻合，造成发生术后吻合口瘘的隐患。

本研究结果发现机械吻合和手工吻合术后食管狭窄两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），国内外文献报道不一[7-8]。造成此种差异的结果可能有以下原因：①国内外吻合方法不尽一致，所用吻合器、缝合线及吻合方法不一致[9]。②患者体质不一样，部分患者可能为瘢痕体质，造成术后吻合口狭窄。③有人机械吻合后常规在吻合口周围包埋，可能影响术后吻合口狭窄的发生。

手工吻合感染发生率比机械吻合高，差异有统计学意义（P＜0.05），可能原因有：①手工吻合麻烦，操作时间长，增加伤口感染的机会。②手工吻合时针距及线距无机械吻合均匀，术后可能存在吻合口小瘘，造成的颈部感染。有3例被诊断为颈部感染患者，胃镜复查虽未发现明显吻合口瘘，但吻合口处有部分灰白色物附着或局部充血，不同于正常的吻合口光整等表现。但颈部感染相对容易处理，一般情况下2周左右多能愈合。

颈部吻合口出血，机械吻合3例，而手工吻合1例，考虑原因为：①小血管切割后回缩出血。②残端小血管未被压缩而出血。③吻合口血管损伤出血。无论哪种原因，由于机械吻合缺乏手工吻合时可直视吻合断面，不能及时处理，是机械吻合口相对较手工吻合容易出现术后出血的原因。

总之，对颈部吻合，不能一味为追求省时、简单而采用机械吻合，而应根据术中情况采用更合理的吻合方式，最大限度减少术后并发症的发生，因此，机械吻合并不能完全代替手工吻合，手工吻合在某些情况下仍然是我们应选择的术式，也是胸外科工作者应掌握的基本技能。

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