内镜食管静脉曲张套扎术的短期疗效和安全性分析

陈立刚，叶震世，任建林，陈美娅，周静平，周 飞，陈建民，司丽娟，王 琳，迟宝荣 (.厦门大学附属中山医院消化内科，厦门大学消化疾病研究所，厦门市消化疾病诊治中心，福建 厦门 36004;.吉林大学第一医院肝病科，吉林 长春30000)

食管静脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化严重的并发症和常见致死原因之一，其死亡率高达50%左右［1-2］，控制活动性出血和预防再出血显得非常重要［3-4］。近年来，内镜食管静脉曲张套扎术(Esophageal variceal ligation，EVL)已经成为一种治疗食管静脉曲张(E-sophageal varices，EV)的重要手段［5-7］，由于经过治疗后曲张静脉消失快，临床疗效好，并发症相对较少，已逐渐成为内镜下治疗EV的常规首选方法。我院2009年1月～2011年12月应用EVL治疗肝硬化门脉高压症合并食管静脉曲张患者63例，取得了良好的治疗效果。现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究63例肝硬化门静脉高压症合并食管静脉曲张患者，均符合《内科学》(第七版)肝硬化诊断标准。其中男49例，女14例;年龄27～70岁，平均(48.3±2.9)岁。肝炎肝硬化45例(71.4%)，乙醇性肝硬化10例(15.9%)，混合性肝硬化(肝炎肝硬化合并乙醇性肝硬化)8例(12.7%);有出血史37例(58.7%)，无出血史26例(41.3%);因食管静脉曲张破裂出血入院的患者12例，出血时间在入院前4～48 h;肝功能依照Child分级，A级23例，B级29例，C级11例。

1.2 方法

1.2.1 器械:胃镜选用日本富士能EG-590WR，套扎器选用波士顿公司Speedband Superview Super 7环套扎器。

1.2.2 手术过程:63例患者进行内镜食管静脉曲张套扎术前均常规行药物治疗，其中12例食管静脉曲张破裂出血患者经扩容、止血、降低门脉压力、抗休克等治疗后行急诊内镜下静脉曲张套扎术。非急诊患者术前禁食6～8 h以上，术前30 min肌内注射山莨菪碱10 mg，口服地卡因胶浆泡剂5 g;每名患者均予心电监护，常规吸氧。先常规胃镜检查了解食管静脉曲张的位置、大小、数目、颜色、形态及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，并检查至十二指肠降段，然后退出内镜，安装好套扎器后再次进镜，缓慢将电子胃镜插至贲门，边注气边观察曲张静脉的情况。在贲门口上约5 cm仔细观察并确定曲张静脉套扎点，尽量避免选择表面有溃疡、糜烂、明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉，每根静脉上两个结扎点距离约2～3 cm。自下而上呈螺旋状反复套扎，套扎点选择在不同水平面上，以免多个被套扎的曲张静脉堵塞食管管腔。套扎完毕时，向钳道内注射生理盐水，清洗创面，了解有无活动性出血及套扎部位是否理想等。术中根据食管曲张数目，每次套扎6～10环，套扎时要避开糜烂、溃疡及红色征明显的静脉，有血栓的要在其下方套扎。一般两次套扎间隔时间为7～10 d。术后24 h内禁食，24 h～3 d内进冷流质或半流质饮食。

1.2.3 术后护理:术后加强护理，术后24 h内禁食，24 h～3 d内进冷流质或半流质饮食。吞咽时不可过快，食物不可过热、过冷，不能进食过饱。密切观察病情及生命体征，患者不再呕血及便血，胃管抽吸液澄清无咖啡样物，血压稳定或回升，脉搏稳定，血红蛋白及红细胞压积不下降等为控制出血的指标。术后1～2 d应绝对卧床，然后逐步恢复下床轻度活动，避免大幅度动作，如屈身、负重、下蹲等。常规给予静脉抑酸剂(奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等)及生长抑素治疗3～5 d，恢复正常饮食后逐步改为口服抑酸剂，并加用心得安及胃黏膜保护剂治疗。

2 结果

63例肝硬化食管静脉曲张套扎术治疗后4周复查胃镜，54例(85.7%)静脉曲张程度明显减轻，其中9例(14.3%)患者静脉曲张完全消失;术后出现胸骨后疼痛49例(77.8%)，疼痛剧烈难以忍受者临时给予止痛药物，24 h内均能得到缓解;吞咽困难12例(19.0%)，适当延迟开始进食时间，术后约48～72 h症状基本消失;发热8例(12.7%)，给予抗生素治疗4～7 d，症状缓解;术后出血5例(7.9%)，4例发生于术后3～7 d后出现出血，后经胃镜检查证实为橡皮圈脱落后出血，经药物治疗、再次套扎术后出血停止，1例合并有胃底静脉曲张出血，内科治疗无效后转外科手术后好转;所有患者均未发生食管狭窄及死亡。见图1。

3 讨论

图1 术前与术后比较

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，病死率及再出血率高，1年后有10% ～20% 从小静脉发展为大的静脉曲张，2年出血的危险性为20% ～30%，首次出血1周内死亡率为25% ～50%［8］。近年来，随着内镜技术的不断完善，对于食管静脉曲张内镜下介入疗法的研究取得了很大进展。EVL具有简单易学、安全性高等特点［9-10］，并发症较内镜下静脉曲张硬化疗法(Esophageal variceal sclerotherapy，EVS)明显减少，多数报道在成人中未见穿孔、继发大出血、深溃疡等严重并发症，并因近期止血疗效高而被列为出血治疗的内镜下首选方法。因急性大出血时视野不清，套扎相对困难，EVL更多是作为食管静脉曲张出血后的择期治疗。EVL术是将橡皮圈结扎曲张静脉上，完全阻断血流，产生黏膜和黏膜下层局部缺血坏死，在结扎后的1～4 d内产生急性炎性反应、肉芽组织形成，结扎圈套和被结扎组织在10～14 d内脱落，留下浅的黏膜溃疡;14～21 d再生上皮形成，成熟的瘢痕组织、充分厚的再生上皮代替原来的血管结构，达到曲张静脉闭塞、治疗和预防出血的目的。其术程短，无全身反应，并发症少。同时其不减少门脉对肝脏的血流灌注量，因此不加重肝功能损害，对内脏血流动力学的影响是很短暂的，不会引发肝性脑病。

本文笔者在临床实践工作体会:①内镜下行食管静脉曲张套扎应首先强调在食管下段密集套扎。食管静脉曲张起始于食管胃结合部。在食管下段密集套扎可有效阻断曲张静脉血流，减少上段食管的套扎。而且可减少术中和术后脱环引起的出血。②只有充分吸引，才能形成较大的套扎球，套扎环才能牢固不易脱落，这样才能有效地阻断曲张静脉的血流。③内镜下行食管静脉曲张套扎术时，采用无痛胃镜操作。患者处于完全松弛的状态，不会产生恶心、呕吐，分泌物也少，视野清晰，更有利于准确进行操作。

本研究结果显示，63例肝硬化食管静脉曲张套扎术患者中均在术后4周复查胃镜，54例(85.7%)静脉曲张程度均明显减轻，其中9例(14.3%)患者静脉曲张完全消失。术后出现胸骨后疼痛49例(77.8%)，吞咽困难12例(19.0%)，发热8例(12.7%)，术后出血5例(7.9%)。63例患者术后4周均未发生食管狭窄及死亡。其并发症少，相对较轻，主要表现为胸骨后疼痛，其他并发症主要表现为咽部不适、发热、术后出血等。

综上所述，通过对EVL的短期疗效及安全性评估，证实其疗效确切、成功率高、并发症少，是目前治疗肝硬化门脉高压症合并食管静脉曲张的一种有效、安全的止血方法，对治疗和预防食管静脉曲张破裂出血有重要意义。

［1］ Stiegmann GV.Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding［J］.Am Surg，2006，72(2):111.

［2］ Stiegman GV，Goff JS，Sun JH，et al.Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation(EVL)［J］.Surg Endosc，1989，3(2):73.

［3］ Wang MT，Liu T，Ma XQ，et al.Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding［J］.Chin Med J(Engl)，2011，124(10):1493.

［4］ Liao WC，Hou MC，Chang CJ，et al.Potential precipitating factors of esophageal variceal bleeding:a case-control study［J］.Am J Gastroenterol，2011，106(1):96.

［5］ Pérez-Ayuso RM，Valderrama S，Espinoza M，et al.Endoscopic band ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with high risk esophageal varices［J］.Ann Hepatol，2010，9(1):15.

［6］ Silvano S，Elia C，Alessandria C，et al.Endoscopic banding for esophageal variceal bleeding:technique and patient outcome［J］.Minerva Gastroenterol Dietol，2011，57(2):111.

［7］ Augustin S，González A，Genescà J.Acute esophageal variceal bleeding:Current strategies and new perspectives［J］.World J Hepatol，2010，2(7):261.

［8］ Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrbosis should undoscpic screening for esophageal varices detection［J］.Hepatology，2001，33(2):333.

［9］ Yang MT，Chen HS，Lee HC，et al.Risk factors and survival of early bleeding after esophageal variceal ligation［J］.Hepatogastroenterology，2007，54(78):1705.

［10］ RavipatiM，KatragaddaS，Swaminathan PD，et al.Pharmacotherapy plus endoscopic intervention is more effective than pharmacotherapy or endoscopy alone in the secondary prevention of esophageal variceal bleeding:a meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.Gastrointest Endosc，2009，70(4):658.