新生儿细菌性脑膜炎脑脊液中激活素A表达的临床研究

巴 爽，郝丽红，王 琳，郭 静，林书祥，张宏艳 (1.天津医科大学，天津 300074;.天津市儿童医院新生儿科，天津300074)

BM是新生儿期常见的细菌感染性疾病，是导致新生儿死亡的重要原因之一。目前，此症的病死率逐年下降，后遗症和并发症的发生呈增多趋势，对患儿预后及生活质量产生影响。本文拟通过研究新生儿BM患儿CSF中ACT A的表达情况，探讨其在BM的病程中不同时期的表达规律，研究其在新生儿BM治疗评价及预后中的应用价值。证实其是否可作为BM治疗过程中较早提示预后的指标，减少后遗症和并发症的发生，为BM的治疗提供新的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:2010年3月～2012年8月在我院新生儿内科住院、依据《实用新生儿学》［1］的诊断标准，确诊为新生儿BM并全程规范治疗的62例患儿，治疗总疗程4周及以上。其中24例CSF培养阳性，分别为大肠埃希菌6例，无乳链球菌4例，溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌各3例，金黄色葡萄球菌及屎肠球菌各2例，星座链球菌、耳葡萄球菌、模仿葡萄球菌及鲁氏不动杆菌各1例。其余38例依据临床表现及CSF指标确诊［1］:白细胞数＞20/mm3且中性粒细胞比例＞60%，葡萄糖 (GLU)＜2.2 mmol/L或低于同期血糖的50%，伴蛋白质 (PRO)增高 (＞100 mg/dl)。72例患儿随访12～18个月，依据其是否出现合并症或后遗症分为BM有合并症和后遗症组 (A组)及BM无合并症和后遗症组(B组)。另收集同期住院的非颅内疾病患儿为对照组 (C组)，均为有发热、精神差等全身感染症状，怀疑BM，经CSF检查排除诊断者。全部病例入院后均通过头MR排除颅内出血、先天性脑发育畸形，结合动态脑电图结果除外癫痫及缺氧、缺血性脑病。A组:26例，男16例，女10例;胎龄 (39.21±1.74)周，日龄 (18.25±9.87)d，体重(3.35±0.91)kg。在26例患儿中治疗3周后 (包括出院后随访时期)出现硬膜下积液9例 (34.6%)，脑积水5例(19.2%)，癫痫及精神运动发育迟缓各4例 (各15.4%)，神经性耳聋3例 (11.5%)，脑积水合并癫痫1例 (3.8%)。B组:36例，男20例，女16例;胎龄 (39.13±2.75)周，日龄 (16.33±9.95)d，体重 (3.17±1.04)kg，治疗期间未出现各种合并症，随访未发现神经系统后遗症。C组:30例，男15例，女15例;胎龄 (39.39±1.67)周，日龄(17.45±10.12)d，体重 (3.28±0.82)kg。三组之间性别(χ2=1.495)、胎龄 (F=0.210)、日龄 (F=0.289)、体重(F=0.293)比较差异无统计学意义 (P值均＞0.05)。本研究通过本院伦理委员会伦理通过，儿童家长均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 标本采集:三组患儿于入院初在严格无菌操作下进行腰椎穿刺检查，留取CSF 1 ml，放入无致热原试管;A、B两组患儿在治疗过程中每周复查CSF，均留取1 ml。每次留取标本后即置-20℃冷冻保存、待测。

1.2.2 CSF、ACT A及生化指标测定:ACT A采用ELISA法测定，试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司，试验步骤按说明书进行。每次检测设空白和标准两孔做双孔检测，于450 nm处测OD值，每孔测定两次，取其平均值，根据样本OD值从标准曲线确定样本的ACT A含量。生化指标 (包括葡萄糖、蛋白质、乳酸、乳酸脱氢酶等)采用瑞士罗氏公司生产的Cobas C 501型全自动生化仪测定。

1.2.3 统计学方法:采用SSPS 17.0统计软件进行数据处理，各组数据以均数±标准差 (±s)表示。多组间比较采用F检验，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后采用配对t检验，治疗前后两组单因素分析采取t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。对A、B两组各危险因素(治疗前后)分别进行Logistic回归分析，建立回归方程。

2 结果

2.1 A、B两组在不同治疗时期CSF、ACT A水平的比较:结果见表1。

表1 A、B两组间在治疗不同时期CSF中ACT A的比较(ng/L，±s)

表1 A、B两组间在治疗不同时期CSF中ACT A的比较(ng/L，±s)

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗3周 治疗4周A组 26 559.28±142.71 307.48±85.15 176.30±41.42106.77±18.66 96.45±24.71 B组 36 495.35±136.88 330.84±89.87 212.21±47.96 174.18±30.44 186.49±32.26 t值 1.783 1.050 1.788 10.00 11.75 P值0.085 0.322 0.081 0.000 0.000

表2 各因素量化表

A、B两组不同阶段分别与治疗前比较，治疗1周(t=9.96，10.32，Pa＜ 0.05)、治疗 2 周(t=13.92，15.65，Pa＜0.05)、治疗3周(t=14.58，14.97，Pa＜0.05)、治疗 4 周(t=15.77，14.53，Pa＜0.05)。治疗前 3周 A组和 B组 CSF中ACT A水平均较治疗前降低，治疗4周，A组CSF中ACT A水平持续下降，B组CSF中ACT A水平较前有所回升。

2.2 治疗前后A、B两组的单因素分析:见表2。

2.3 A、B两组各因素比较及治疗前后监测指标比较:见表3。

恢复期脑脊液中高水平的ACT A及糖的含量是细菌性脑膜炎发生后遗症的保护因素，而临床惊厥发生、急性期脑脊液蛋白含量增加等是其危险因素。

2.4 A、B两组各危险因素Logistic分析结果:见表4、5。

由表4得出回归方程为:log(P/1-P)=-8.112+(-0.470)×X1+2.392×X3+0.025×X7a

由表5得出回归方程为:log(P/1-P)=16.852+(-0.053)×X5b+(-0.302)×X6b

表3 两组单因素分析(±s)

表3 两组单因素分析(±s)

因素分析A组(n=26)B组(n=36)t值或卡方值P 值年龄(d)18.25±9.87 16.33±9.95 0.289 0.683母亲学历(高等及以上)10 8 1.932 0.224惊厥发作(有) 11 6 4.987 0.031居住环境(城市) 9 17 0.985 0.445 ACT A(急性期) 559.28±142.71495.35±136.88 1.738 0.085 CSF GLU(急性期) 32.86±10.94 33.04±11.88 0.061 0.895 CSF PRO(急性期) 168.88±75.34 115.16±34.56 3.772 0.000 ACT A(恢复期) 106.77±18.66 174.18±30.44 10.004 0.000 CSF GLU(恢复期) 41.44±8.05 53.40±8.15 4.941 0.000 CSF PRO(恢复期)100.38±36.63 65.27±18.86 3.779 0.001

表4 治疗前(急性期)两组各因素Logistic分析

表5 治疗3周后(恢复期)两组各因素Logistic分析

3 讨论

新生儿BM的发病率约占活产新生儿的0.1%，早产儿高达0.3%，经正规治疗后存活者约有40%～50%可遗留神经系统后遗症［1］，严重影响患儿日后的生活质量，一旦发生感染性休克等危险情况，则可能严重威胁患儿生命［2］。因此，对于新生儿BM除早期诊断和规范治疗外，还应积极寻找可预测其预后的指标，为治疗提供更多的临床指导。

ACT是近年来发现的一组重要的细胞因子，属于转化生长因子(TGF)β超家族成员［3］。目前对于ACT A的研究较多，ACT A广泛存在于人和其他动物的多个组织器官中，参与调节胚胎发育、形成、红细胞分化、肝实质细胞分化、神经细胞存活等生理过程［3］。ACT A作为一种炎性反应因子，是急性全身炎性反应时体液中最先检测到的细胞因子［4］，通过促进巨噬细胞分泌细胞因子，增强巨噬细胞吞噬活性，提高巨噬细胞参与机体固有免疫应答的能力，在机体早期防御中发挥重要的作用［5］。Ebert S等［6］在研究 ACT A 时发现其在健康人群中与年龄呈正相关，年龄越小其水平越低，与性别无关，且在脑膜炎患者的CSF中ACT A的水平明显增高。Wilms H［7］的研究发现在BM患者的CSF中ACT A的含量较病毒性脑炎和健康对照组呈数十倍的增加。本研究也表明，在BM患者治疗前CSF中ACT A的水平明显升高，高于对照组，A、B两组治疗前CSF中ACT A的水平与C组的差异存在统计学意义(P＜0.05);而无论是否出现合并症或神经系统后遗症，ACT A在病程急性期的表达水平差异无统计学意义(P＞0.05)，说明ACT A参与了这种炎症过程。

本研究分别检测了治疗前及治疗1～4周的CSF中ACT A水平，发现在治疗后1周ACT A水平较治疗前明显下降，治疗2周后ACT A水平接近对照组，A、B两组间差异无统计学意义(P＞0.05);治疗3周，A、B两组患儿CSF中ACT A水平继续下降，A组明显低于B组，二者差异有统计学意义(P＜0.05);治疗4周，A组患儿CSF中ACT A水平持续下降，B组患儿CSF中ACT A水平逐渐上升，二者差异有统计学意义(P＜0.05)，这表明ACT A在治疗过程中存在积极意义，尤其以治疗恢复期更为重要。研究证实ACT A具有神经保护作用和抗炎活性，有助于CNS神经元的存活及间质细胞的修复［8］，在体内及体外均具有神经保护作用，在特定情况下能够诱导神经元分化［9］。因此，在感染早期，CSF中ACT A水平升高很可能是脑组织损伤和修复的内源性机制之一，在恢复期维持正常的ACT A水平，有利于脑损伤的恢复。也有研究显示，ACT A是新生儿围生期脑组织损伤后的生化标志物之一［10］，对新生儿缺氧、缺血性脑病的严重程度和估计预后可能有重要作用［11-12］。同时外源性ACT A对缺血性神经损伤具有保护作用，对新生儿CNS的发育及损伤后的修复具有促进作用［13］，但关于其在BM预后方面的研究还未见类似报道。本研究表明在新生儿BM的治疗过程中，通过建立Logistic回归方程，综合分析CSF中ACT A水平及其他临床及生化指标，可能对BM预后的评估具有一定的价值。本研究表明，恢复期脑脊液中高水平的ACT A是细菌性脑膜炎发生后遗症的保护因素，可以推断，对于评估判定的BM预后不良的病例，在常规治疗基础上，适时补充外源性ACT A对改善BM预后(减少后遗症和并发症的发生)在理论上成为可能。

总之，动态监测BM患儿CSF中ACTA的水平为判定其预后提供了重要依据，恢复期持续过低的ACT A水平可能与不良的预后有关，因此，外源性ACT A的应用可能会为BM的治疗提供了一种新的思路，也为降低其后遗症带来了希望。

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