BiPAP治疗急性左心衰竭对内皮素-1与肺动脉压的影响

陶卫国，朱可云 (广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100)

使用 BiPAP(bi-level positive airway pressure，BiPAP)治疗急性左心力衰竭已取得较好疗效，他通过改善患者通气功能，迅速纠正血流动力学降低患者有创机械通气使用率和病死率。内皮素-1(endothelin-1，ET-1)由血管内皮细胞释放的缩血管因子，急性心力衰竭时患者血液中ET-1显著升高，他在心力衰竭病理生理过程起重要作用［1］，经过有效治疗后ET-1降低。肺动脉压(pulmonary artery pressure，PAP)在急性或慢性心力衰竭时会出现升高，它不但预示疾病严重程度而且加重疾病过程，经治疗后一部分患者肺动脉降低，心力衰竭症状缓解［2］。BiPAP能有效缓解急性左心衰患者的临床症状［3］，是否通过降低ET-1或PAP途径未明，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:将我院2012年1月～2013年2月期间收住的因各种原因发生急性左心衰所致低氧血症的患者作为研究对象。纳入标准:①均有呼吸困难、强迫坐位、发绀、大汗、烦躁，部分患者咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿性啰音和哮鸣音，可闻及舒张期奔马律，符合急性左心衰诊断标准［4］，经常规治疗无效;②合并低氧血症，有明显的急性呼吸困难表现，呼吸频率(RR)＞30次/min，吸入空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，血氧饱和度(SaO2)＜90%。排除标准:①意识障碍，不能耐受无创通气和合作;②呼吸道分泌物多;③面部畸形难以接受无创通气;④胃肠胀气明显且胃管减压效果欠佳;⑤合并肝硬化腹水、气胸、其他重要脏器功能障碍。本组患者共60例，男46例，女14例，平均年龄(68.5±9.3)岁，其中冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)48例，急性心肌梗死2例，高血压性心脏病(简称高心病)10例。存在I型呼吸衰竭56例(PaO2＜60 mm Hg)，存在Ⅱ型呼吸衰竭4例［PaO2＜60 mm Hg，动脉血气 CO2分压(PaCO2)＞50 mm Hg］。治疗组30例，采用BiPAP及药物治疗，对照组30例，鼻导管吸氧及药物治疗，药物治疗包括利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂，血压显著升高静脉使用硝酸甘油，两组患者年龄、性别、病种、使用药物、起病生化检查均具有可比性。

1.2 方法:BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗:使用美国伟康BiPAP呼吸机，选用面罩，通气模式为压力支持/压力控制通气(S/T)。患者取半卧位，面罩用头带固定于面部，松紧适宜，防止漏气。呼吸机初始设定吸气压力(IPAP)6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压力(EPAP)为2 cm H2O，然后逐渐上调IPAP水平，使患者RR≤25次/min，潮气量(VT)为7～10 ml/kg，并且患者能耐受。通常 IPAP上调至12～20 cm H2O，同时逐渐上调EPAP水平至4～6 cm H2O，至吸氧浓度(FiO2)＜50%时维持SaO2＞90%。

脱机标准:①神志清晰，咳嗽有力，血压稳定，肺部无明显干湿性啰音;②在呼吸机氧浓度≤35%，支持压力≤10 cmH2O情况下，患者自主呼吸为15～20次/min;③动脉血气分析指标正常。

1.3 观察指标:入院后立即予多功能监护仪持续监测呼吸(RR)、心率(HR)、肺动脉压(PAP)、ET-1，分别于入院初及使用呼吸机后12 h、24 h，病情变化时随时检测，并观察治疗前、治疗后临床症状及体征(呼吸困难程度、两肺哮鸣音及湿性啰音)变化。

1.4 患者抽取肘静脉血2 ml，2 h内离心分离血清，立即用ELISA法、美国ADL公司提供的试剂盒检测血清ET-1;当天不能检测者将血清置于-70℃保存。入院24 h内，采用美国GE公司产VWID型多普勒超声诊断仪检测用三尖瓣最大反流法估测PAP。

2 结果

2.1 两组临床参数比较:呼吸频率在12 h后两组都显著降低，治疗组低于对照组，但两组比较差异无统计学意义;HR、PAP在24 h后比较差异有统计学意义，治疗组数值均低于对照组(P＜0.05)。ET-1在两组中显示随着治疗显示逐渐降低趋势，在24 h后两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后临床参数比较(±s)

表1 两组治疗前后临床参数比较(±s)

注:与对照组比较，①P＜0.05;ET-1、PAP 24 h后两组比较，②P＜0.05

参数 治疗组对照组0 h 12 h 24 h RR(次/min)0 h 12 h 24 h 35±5 23±4 21±3 36±4 28±6 22±5 HR(次/min) 114±20.2 98±16.3 81±15.5① 115±20.4 101±20.7 92±17.2 PAP(mm Hg) 35±6 30±5 24±4② 36±7 34±5 30±4 ET-1(pg/ml) 126.2±60.7 104.5±64.5 95.6±55.1②125.4±67.8 119.3±70.8 112.5±68.3

2.2 两组患者经治疗12 h后心力衰竭症状比较:治疗组(30/30)心力衰竭症状完全缓解，血氧饱和度、血压恢复正常，对照组(25/30)大部分患者心力衰竭症状完全缓解。两组间行χ2检验有显著性差异。P＜0.05。

3 讨论

急性左心衰患者因左心输出量减少，左室舒张末压增高，肺毛细血管压力增高，形成肺水肿。可引起气体弥散功能障碍和通气/血流比例失调，导致低氧血症。低氧血症可加重心肌损伤，诱发缺氧性脑病和加重肺淤血，因而积极纠正缺氧是急性左心衰抢救成功的关键。普通吸氧虽能提高动脉血氧浓度，但仍不能迅速改善机体缺氧，使得患者再次恶化，因此，迅速将血氧恢复正常水平至关重要。机械通气能改善急性左心衰患者缺氧，但对患者呼吸道存在创伤，而且加重呼吸道感染，甚至部分患者难以脱机，因此机械通气在一部分患者仍不能较好使用。而无创通气在治疗急性左心衰患者要求不严格，患者容易接受，临床疗效好［5］。在本研究中，治疗组通过BiPAP治疗12 h后患者呼吸频率、心率显著低于对照组，两组有显著性差异，而在24 h后治疗组RR、HR较对照组降低，但两组比较，差异无统计学意义，提示BiPAP能迅速改善患者低氧血症，患者心率、呼吸随之减慢，又由于患者心功能改善、血流动力学好转使呼吸、心率减慢。治疗24 h后RR、HR无变化原因:两组患者经12 h治疗在低氧已得到较大纠正或恢复正常，一部分心功能得以改善，因此，在24 h后低氧、低心输出量对呼吸、心率刺激减少。

在本研究中发现，经治疗24h后两组肺动脉压、内皮素-1都降低，但是治疗组水平显著低于对照组，两组有显著性差异。ET-1在内皮细胞、心肌细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞等心血管细胞中均可合成并分泌，是心血管活动的重要调节因子。心力衰竭患者有内皮功能障碍，缺氧、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ和多种细胞因子均可刺激前内皮素原基因转录，促进E T-1释放;肺循环淤血、肾灌注下降可使E T-1清除下降［6］。E T-1明显升高可增加体循环、肺循环及冠脉阻力，使其血管分布组织的血流量明显减少，心肌收缩力降低，心输出量减少;刺激心肌细胞和血管内皮细胞有丝分裂，使细胞增生和肥大，导致血管及心脏重构;干预心肌细胞的乳酸代谢，抑制细胞膜的乳酸转运，增加细胞 内乳酸水平，抑制心脏活动，加重心力衰竭［7］。经BiPAP治疗急性左心衰出现PAP、ET-1降低可能原因［8］肺清除 ET-1加强，使用 BIPAP时增加肺内压力使肺淤血减轻;纠正缺氧、酸中毒;心功能改善后肾血流增加，对ET-1清除增加;血液中ET-1减少对肺动脉缩血管作用减少;左室舒张末期压降低使肺动脉进一步降低;另外循环血量降低对肺动脉压力降低起重要作用。

综上所述，采用BiPAP治疗急性左心衰能迅速纠正患者低氧血症，进一步改善心功能而缓解临床症状，他通过降低ET-1、PAP改善心功能而纠正血流动力学。

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