余伟亮,郑亿彬,余钦亮 [广东省潮州市饶平县中医(华侨)医院骨科,广东 潮州 515700]
髌骨骨折发病率约占全部骨折损伤的10%[1],因为是关节内骨折,解剖复位及良好固定是减少术后并发症的关键,目前治疗大部分需采用切开复位内固定,内固定方法很多,各有利弊[2]。我院自2004年5月~2013年8月收治86例髌骨骨折均采用切开复位双克氏加双“?”形张力带钢丝固定,采用“S”形切口,对于髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折、髌骨纵行骨折均可采用,在粉碎性骨折中,还可以加用横行或斜形克氏针加钢丝,对髌骨下极粉碎性骨折采用本方法固定具有其特点,不采用下极切除,其优点多,治疗效果良好。
1.1 一般资料:本组86例中,男55例,女31例,年龄25~82岁,平均45岁。骨折最短时间为2 h,最长时间14 d。横断骨折49例,粉碎性骨折2~4块骨折片24例,4块骨折片以上13例。
1.2 手术方法:硬膜外或腰硬联合麻醉下,取髌骨“S”形切口,长度以能够完全显露髌骨上下极为宜,显露髌骨断端、股四头肌、髌韧带及两侧支持带,清理断端凝血块及嵌入组织,彻底冲洗关节腔,直视下复位将骨折复位,用2大布巾钳钳夹临时固定。于外侧顺髌腱裂口以手指伸入关节腔,手指触摸关节面使之平整光滑,调整大巾钳并扣紧,暂时复位固定骨折块。膝关节下方稍垫高,使膝关节轻度屈曲约15°,方便克氏针进针,如为横断骨折取直径1.5或2.0 mm自髌骨下极向上极平行钻入两根克氏针,使两克氏针在髌骨内、外1/3处及髌骨前后面中点面贯穿,再取2道直径1.2 mm钢丝分别绕两克氏针远端及近端各一端捆扎固定,形成双“△”形,钢丝头捆扎于近端。如为粉碎性骨折上极骨块可先取1-2根克氏针及钢丝张力带固定,使上极成为整块,下极骨块骨块大部分可以不用先用克氏针钢丝固定,在克氏针进针时可选用下极2较大骨块进针,如骨块小无法进针,骨块不必去除,2克氏针穿髌韧带髌骨附着点至上极穿出,在钢丝捆扎时,可把下极骨块很好的复位固定,如髌骨骨块较多,经以上固定仍有骨块固定不满意,可取直径1.0 mm软钢丝绕髌骨环扎固定,各钢丝头埋于克氏针头附近,在克氏针折弯时近端折成90°左右,剪断时留5~10 mm,不要太短,向下敲克氏针近端使其弯头尽量贴近髌骨,克氏针远端稍折弯后再剪断针尾留5 mm,克氏针旋转180°将克氏针头包埋于股四头肌腱内贴近髌骨处,活动膝关节见固定牢固后冲洗术腔,彻底止血,留置引流条,修补关节囊,分层缝合切口。术后可不用石膏固定,在术后48 h开始股回头肌收缩锻炼,疼痛减轻后开始床上膝关节功能锻炼,但不能负重,术后3周可扶拐下床活动锻炼。
图1 双克氏加双“△”形张力带钢丝固定术后X线片
图2 双克氏加双倒“△”形张力带钢丝固定术后X线片
1.3 结果:本组86例病例,均达到Ⅰ期愈合,愈合时间8~12周,平均10周,无骨延迟愈合或不愈合,无膝关节感染及创伤性髌股关节炎的发生,膝关节屈伸功能恢复快,无明显受限,临床效果满意。按照陆裕朴等评定标准:优79例,良5例,可2例,优良率97.7%。
髌骨骨折是种关节内骨折,治疗要求高,应尽可能达到解剖复位,进行稳固的固定,并早期进行功能锻炼方能起到良好的效果。我院采用髌骨“S”形切口双克氏加双“△”形张力带钢丝治疗髌骨骨折疗效良好。“S”形切口髌骨显露到位,术后如形成疤痕不会明显影响关节活动。固定方法与环绕张力带钢丝内固、克氏针“8”字张力带钢丝固定、A0张力带固定及髌骨爪固定等比较具有其优点。髌骨作为膝部装置的组成部分,在屈曲时其表面承受较大的张力,存在分离趋势,一旦有骨折大都有上、下极分离移位,张力带置于髌骨表面,张力带有明显的周围向骨折端及中心加压作用,起到阻止两侧分散的作用[3],符合髌骨生物力学,固定牢固,术后可早期活动,减少创伤性关节炎,避免关节僵硬。我院采用张力带钢丝在髌骨表面形成双“△”形,底边重叠,各有一边于中间交叉,另外各一边分布在其双侧(见图1),髌骨表面有4道张力带钢丝,能对抗髌骨较大的张力,还通过2根克氏针抵消了弯曲应力和剪力,对髌骨产生动力加压,较以上几种固定均牢固,利于早期活动。每道钢丝形成一个三角形,三点确定一个平面,不会因为两克氏针不在一个平面而产生骨折面扭转错位,双张力带钢丝为独立捆扎固定,若其中一道滑脱,另一道仍能起到良好固定。一般髌骨粉碎性骨折多为下极粉碎,克氏针从下极选取两大骨块进针,两钢丝于远端均绕两克氏针,对骨块具有对抗张力作用,又能防止横向分离,因此下极粉碎性骨折,一般不加用克氏针钢丝先固定,减少异物,缩短手术时间,如果下极完整,上极为可复性粉碎性骨折,张力带钢丝可采用双倒“△”形(见图2),也能达到满意的固定效果,对于上下极都粉碎的可复性骨折,可采用多针加钢丝固定使上极变成完整骨块,再采用双克氏加双“△”形张力带钢丝固定。双克氏针在折弯时采用两端不同程度的折弯,远端留5 mm左右,近端留5~10 mm尽量靠近髌骨上极包埋于肌腱中并紧贴髌骨上极,避免克氏针旋转,可有效减少克氏针的松动、钢丝滑脱、针头、针尾反复刺激皮肤引起的痛疼。因此采用此固定方法具有经济、操作简单、手术时间短、固定牢固、适应症广、可早期活动、并发症少等特点,值得临床推广。
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医出版社,2012:1000.
[2] 张 杰.髌骨骨折患者的临床治疗分析[J].吉林医学,2010,31(5):641.
[3] 徐洪璋,余 斌.髌骨骨折AO张力带内固定有限元模型的建立和分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2342.