碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎老年患者临床分析

张 琼

(中国人民解放军总医院，北京100853)

鲍曼不动杆菌是一种常见的院内感染病原菌，随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的临床分离率逐年升高。鲍曼不动杆菌可引起菌血症、脑膜炎及泌尿系统和呼吸系统感染，由其感染的老年肺炎病死率高。本研究回顾性分析我院2011年1月～2012年9月CRAB所致老年患者医院获得性肺炎(HAP)57例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①符合卫生部2001年发布的医院感染诊断标准中HAP的诊断;②痰或气管插管分泌物中至少3次培养发现鲍曼不动杆菌，且鲍曼不动杆菌占优势或为纯培养;③年龄≥60岁;④药敏结果示鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药。选择符合标准的CRAB所致老年HAP患者57例。

1.2 分析方法 收集患者的临床资料，包括年龄、是否正在接受有创机械通气、体内是否留置导管、基础疾病、发病前14 d内的抗菌药物用药史、发病时的有关实验室检查结果、是否发热、胸片表现、发病时的APACHEⅡ评分及CPIS评分、细菌药敏试验结果;30 d生存率。按常规方法对痰或气管插管分泌物进行培养鉴定，KB法测定细菌的药物敏感性，结果判读参照2005年CLSI标准。采用SPSS 15.0统计软件。计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验或秩和检验，死亡相关因素分析采用单因素分析。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 患者年龄60～101岁，平均86岁;其中，合并3种及以上基础疾病27例，合并脑血管疾病31例、糖尿病22例、慢性阻塞性肺疾病16例、肺癌9例、慢性肾功能衰竭7例、充血性心力衰竭6例;接受有创机械通气36例，大静脉置管45例，置入尿管42例、胃管49例。发病前14 d内，使用头孢类35例、碳青霉烯类37例、喹诺酮类28例、广谱青霉素类24例。临床表现发热43例;血常规检查白细胞 ＞10×109/L 32例，中性粒细胞 ＞70%51例，贫血49例;52例行CRP检测，升高49例;56例肌酐检测，升高18例;54例血白蛋白检测，＜35 g/L 38例;均行胸片检测，表现为斑片状渗出影51例、实变影6例。

2.2 药敏结果 见表1。

2.3 生存情况 发病后30 d内死亡8例，生存49例。生存者中，贫血43例，机械通气30例，白蛋白(32.74 ± 3.54)g/L，Cr(91.54 ± 52.50)μmol/L，BUN(14.56 ±9.33)mmol/L，APACHEⅡ评分为(18.59 ±6.30)分，CPIS 评分(7.57 ±2.00)分;死亡者中，贫血6例，机械通气6例，白蛋白(34.65±4.00)g/L，Cr(102.39 ± 38.55)μmol/L，BUN为(17.44 ±8.99)mmol/L，APACHEⅡ评分(24.57 ±4.20)分，CPIS 评分(8.4 ±1.52)分;二者比较，APACHEⅡ评分与CRAB所致的老年患者HAP死亡有关(P ＜0.05)。

表1 老年HAP患者CRAB药敏结果

3 讨论

鲍曼不动杆菌是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界，近年来临床分离率逐年升高，老年患者由于各种原因成为该菌感染的一大重要群体。碳青霉烯类抗生素曾是治疗鲍曼不动杆菌的首选药物，但是对碳青霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌的出现给临床带来了很大困难。本研究通过回顾性病例分析，发现碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌所致老年患者医院获得性肺炎往往发生在合并其他基础疾病的患者，多见于脑血管疾病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病。多数患者发病前有抗菌药物用药史及体内置管史，这与许多报道相符［1～3］。多数患者表现有发热，白细胞升高，CRP升高，胸片主要表现为支气管肺炎改变。

目前，鲍曼不动杆菌呈现泛耐药情况，不仅对碳青霉烯耐药，而且对青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及四环素类等都高度耐药［4，5］。有研究报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高达40%～80%［6，7］。本研究也显示，CRAB 对各种抗菌药物的高耐药率。如此严峻的耐药情况使CRAB感染很难得到有效控制，病死率高，预后差，有文献报道CRAB的病死率为10%～43%［8］。本组病例显示CRAB病死率为14%，与之一致。APACHEⅡ评分是评价病情严重程度的指标，分值越高病情越重。本研究发现由CRAB导致的老年患者HAP的死亡与APACHEⅡ评分有关，这已有多个研究报道［9］。本研究中CRAB对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低，且中介率高，可能与舒巴坦对鲍曼不动杆菌的直接杀菌作用有关，目前已有多个研究表明了含有舒巴坦的复合制剂治疗鲍曼不动杆菌的感染，且收效较好［10～13］。

综上所述，临床应该合理使用抗菌药物，积极治疗基础疾病，增强患者的免疫力，尽量缩短体内置管时间等，以减少鲍曼不动杆菌感染的危险因素，严格使用抗菌药物又可以减缓细菌耐药性的产生;同时医护人员应加强防护措施，注意感染人群的隔离，防止鲍曼不动杆菌传播。一旦感染，应该采取敏感药物治疗，含有舒巴坦的复合制剂可作为一种选择，或者采取联合治疗，积极控制感染，以降低病死率。

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