两种手术方法治疗高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折临床效果比较

严 飞，曹 泽，赵理平，尹绍猛，张兴祥

(1张家港市第一人民医院，江苏张家港215600;2张家港澳洋医院)

股骨转子间骨折为老年人最常见的骨折之一，且75岁以上的患者常合并骨质疏松、生活质量降低［1］。目前临床上主要采取以动力髋螺钉为主的多种内固定术治疗，疗效可靠，但用于老年粉碎性骨折患者时容易发生固定不牢靠、髋内翻畸形及关节功能恢复缓慢等情况，且患者术后自理能力降低、无法早期负重、易并发褥疮等并发症［2］。2011年1月～2013年7月，我们分别采用人工髋关节置换术及髓内钉内固定术治疗高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折62例。现将其临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的合并骨质疏松的高龄股骨转子间骨折患者62例，年龄均≥75岁。纳入标准:①骨折1周内进行手术，改良Evans评分分型为Ⅲ～Ⅴ型;②入院时骨密度测定值 T≤-2.5;③临床资料完整、便于观察随访。排除标准:陈旧性骨折、内固定术失败及伴有骨性关节炎、骨肿瘤等髋周病变。其中行人工髋关节置换术20例(置换组)，男8例、女12例，年龄75～87(79.3±3.4)岁，骨折部位在左侧13例、右侧7例，改良Evans评分分型Ⅲ型7例、Ⅳ型8例、Ⅴ型5例，受伤至手术时间(3.3±2.2)d。行髓内钉内固定术42例(固定组)，男17例、女25例，年龄75～89(80.6±3.9)岁，骨折部位在左侧25例、右侧17例，改良Evans评分分型Ⅲ型15例、Ⅳ型15例、V型12例，受伤至手术时间(3.8±2.7)d。两组年龄、性别、骨折分型及部位、受伤至手术时间均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 置换组采用人工髋关节置换术:连续硬膜外麻醉后患者取侧卧位，于髋关节后侧切开皮肤，逐层显露转子间嵴，酌情内旋患者的髋关节，沿转子嵴后缘贴骨面由近向远处切断或剥离短外旋肌、显露股骨颈，核实股骨距完整性，在离小转子1.5 cm部位截断股骨颈、取出股骨头，保护大小转子骨折的骨块(骨距不完整者需要留用)，用克氏针进行临时固定。大转子解剖复位满意后修整股骨近端髓腔，复位后用钢丝固定骨折块，以股骨转子间线的平面作为基准面调整前倾角在15°，植入人工双极股骨头假体并以骨水泥固定，髋关节复位后检查活动度、稳定性，放置引流管、逐层缝合。固定组采用髓内钉内固定术:连续硬膜外麻醉后患者平卧于牵引床上，C形臂透视下将患侧髋内收15°、患侧肢体内旋，将骨折复位，于股骨大转子顶点向上直行切开皮肤，逐层切开至大转子内壁，紧贴大转子内壁用髓腔扩大器将骨皮质穿透并扩大，将髓内钉自梨状窝置入髓腔，深度以钉尾部平行大转子尖部为宜，C形臂透视下锁定拉力螺钉、缝合。

1.3 随访及观察指标 两组术后均随访至少6个月。观察指标:手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后卧床时间;术后第3、6个月进行视觉模拟疼痛评分(VAS评分)、髋关节功能St.MicHael评分，观察并发症发生情况。其中髋关节功能St.MicHael评分根据髋关节疼痛、活动范围、活动度评定:剧痛，仅能室内活动，髋关节活动度＜60°为1分;严重疼痛，活动范围达一个街区，髋关节活动度60°～100°为2分;中等疼痛，活动范围达2～3个街区，髋关节活动度100°～130°为3分;轻度疼痛，活动范围达6～20个街区，髋关节活动度130°～160°为4分;无疼痛，活动范围不限，髋关节活动度≥160°为5分。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用两独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况及术后卧床时间比较 置换组手术时间、术后卧床时间均显著短于固定组，手术切口长度大于固定组，P均＜0.05(t值分别为4.286、5.351、7.729);两组术中出血量无显著差异(P ＞0.05)。详见表 1。

表1 两组术中情况及术后卧床时间比较(±s)

表1 两组术中情况及术后卧床时间比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)手术切口长度(cm)术后卧床时间(d)置换组75.3 ±6.7 207.4 ±78.6 12.7 ±2.5 17.4 ±5.4固定组84.4 ±8.4 184.3 ±57.3 8.4 ±1.8 28.3 ±8.2

2.2 两组术后 VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分比较 两组术后第6个月 VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分均较术后第3个月显著好转(P均＜0.05);术后第3、6个月置换组 VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分均显著低于固定组，P均 ＜0.05(t值 VAS 评分为 5.046、6.323，St.MicHael髋关节功能评分为5.325、7.410)。详见表2。

表2 两组术后VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分比较(分，±s)

表2 两组术后VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分比较(分，±s)

组别VAS个月置换组评分术后第3个月 术后第6个月髋关节功能评分术后第3个月 术后第6 St.MicHael 1.3 ±0.4 0.2 ±0.1 15.4 ±2.2 23.7 ±2.8固定组2.1 ±0.6 0.5 ±0.2 12.6 ±1.8 18.6 ±2.4

2.3 两组术后并发症比较 住院期间固定组发生肺部感染3例、心衰2例，置换组发生下肢深静脉血栓1例、肺部感染1例，两组并发症发生率比较无显著差异(P ＞0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折在高龄人群中发病率较高，由于此类患者一般身体状况较差，且常合并多种内科疾病，治疗效果欠佳［3，4］。内固定术为传统治疗方法，尽可能减轻创伤、有效恢复髋关节的负重能力、尽早使患者下床活动及有效减少并发症为手术的基本要求。研究［5，6］发现，骨质疏松(疏松的骨质对于内固定器的把持力与支撑力度较弱)与骨折不稳定性是造成高龄患者内固定术失败的最主要因素，且患者常因无法早期下地负重活动而易发生褥疮、坠积性肺炎等并发症，甚至危及生命安全。笔者认为，对于伴有严重骨质疏松的高龄股骨转子间骨折患者，应积极与患者和家属沟通，使其了解不同治疗方案的优缺点;同时应积极治疗合并的内科疾病如高血压病、冠心病、糖尿病等，以确保患者术后尽早下床活动、恢复正常生活。

人工髋关节置换术已开展30多年，但对其应用临床仍存在一定争议。本研究显示，置换组手术时间、术后卧床时间均显著短于固定组，手术切口长度显著大于固定组;两组术中出血量无显著差异。说明髋关节置换手术能缩短手术时间，有利于患者术后早期下地活动。术后进行的随访发现，两组术后第6个月VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分均较术后第3个月显著好转;术后第3、6个月置换组VAS评分、St.MicHael髋关节功能评分均显著低于固定组;两组并发症发生率无显著差异。提示髋关节置换术能减轻患者疼痛，有助于术后关节功能恢复，且不增加并发症发生率。可能原因为髋关节置换术主要有以下优势:①髋前的外侧入路虽然创伤相对较大，但暴露更为充分，有利于手术操作，而内固定术采取的髋后外侧入路小手术切口不利于医师掌握患者骨折情况［7］。②用钢丝缝合粉碎性骨折的碎片可保存骨折断端的供血，同时联合大块植骨则可有效恢复解剖力学关系(解决股骨颈基底部位不稳定的问题)、最大限度的保留髋关节动力［8～10］。③骨水泥可促进假体、骨折块和钢丝等紧密结合，使股骨上段的坚固性更高，有利于患者早期下床活动及防止髋关节脱位。④术中采用的钢丝绑定技术较为成熟、手术难度相对较小，有利于缩短手术时间、减少输血，提高手术安全性［11，12］。

综上所述，与髓内钉内固定术比较，人工髋关节置换术治疗高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折能明显缩短手术时间及术后卧床时间、促进术后髋关节功能康复，且安全性高。

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