两种方法治疗浸润性膀胱癌的近期临床效果及远期生存率比较

赵 铁，彭 亮，王春晖

(1南华大学医学院病原生物学研究所，湖南衡阳421000;2广州医科大学附属第二医院;3惠州市中心人民医院)

根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌的临床首选治疗方法，但因其创伤大及对术后生活方式的影响，许多患者难以接受。随着经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、化疗和放疗技术的不断进步，保留膀胱的综合治疗方法逐渐引起国内外学者的关注。2007年10月～2010年10月，我们分别采用局部肿瘤切除术+化疗及根治性膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌患者59例，现回顾性分析两种术式的近期疗效和远期生存率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院行手术治疗的的浸润性膀胱癌患者59例，男36例，女23例;年龄35～69(52 ±10.3)岁。经 B 超、CT、MRI、胸片、静脉尿路造影和膀胱镜检查未见远处转移灶及淋巴结转移，无肾盂积水;单发肿瘤38例，多发肿瘤21例;术后病理报告均为膀胱尿路上皮癌。59例均有根治性膀胱切除术的指征，但其中32例因合并多种疾病(如严重心肺病变、难以控制的糖尿病或已做直肠癌根治术)或对尿流改道存在严重心理障碍等，行保留膀胱的局部肿瘤切除术(保留组)，余27例行膀胱全切术与淋巴扫除术(全切组)，两组年龄、性别及病情等基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均采用腰麻或连续硬膜外阻滞麻醉，其中全切组按常规方法行根治性膀胱切除术。保留组:①局部肿瘤切除手术:12例采用德国Wolf电切镜行TURBT，切除范围包括膀胱肿瘤的瘤体、蒂部和基底部，深度达浅肌层，最后电灼或电切肿瘤基底周围2 cm左右;25例行传统经腹局部膀胱切除术，切除范围包括肿瘤及其周围2～3 cm的全层正常组织。②动脉化疗:术后经双侧股动脉插管达髂内动脉，予吡柔比星20 mg分两侧注入(用药前静脉注射盐酸昂丹司琼8 mg);动脉化疗前后充分水化(静脉输液3 000 mL)，应用保肝药物。③膀胱灌注化疗:术后24 h内置导尿管入膀胱，排空尿液后注入羟基喜树碱(每次10 mg)，药物在膀胱内保留30 min后经尿道排出，每周1次。1个月后复查膀胱镜，活检阴性者改为 1次/2周 ×8次、1次/月，活检阳性(或尿细胞学检查阳性)者行挽救性膀胱癌根治术。

1.3 近期疗效及远期生存率观察 记录两组术中指标(手术时间、术中出血量、留置导尿管时间)及术后并发症、住院时间，随访观察5年生存率。用门诊、电话、信件、走访等方法进行术后定期随访，每个月复查1次尿脱落细胞(连续3 d)，每3个月复查1次膀胱镜(活检原肿瘤电切创面，并在膀胱各壁随机活检3块组织)，确认是否有复发、转移或者死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验。以Kplan-Meier法计算5年生存率，并采用Logrank检验比较;Cox回归分析法分析相关危险因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标及术后并发症、住院时间 两组均无围手术期死亡病例，保留组出血量少于全切组(t=-10.774)，手术时间(t=-49.152)、住院时间(t=-7.1263)、留置导管时间(t=-6.270)及膀胱冲洗时间(t=-7.669)均短于全切组(P 均 ＜0.05)，详见表1。保留组术后发生并发症6例(18.75%)，其中闭孔反射导致膀胱穿孔4例(2例留置导尿管后愈合，2例转开放手术后愈合)、尿道狭窄2例;全切组术后发生并发症10例(37.04%)，其中切口感染4例、尿道狭窄6例，保留组并发症发生率低于全切组，P ＜0.05(χ2=6.944)。

表1 两组术中指标及术后近期恢复情况比较(±s)

表1 两组术中指标及术后近期恢复情况比较(±s)

组别 手术时间(min) 出血量(mL) 留置导尿管时间(d) 膀胱冲洗时间(d) 住院时间(d)保留组 42.67 ± 7.02 96.33 ±24.69 2.24 ±0.35 1.22 ±0.167.33 ±0.36全切组 293.00 ±70.25 920.33 ±50.12 4.58 ±0.65 1.94 ±0.21 16.33 ±3.53

2.2 术后5年生存率及预后相关危险因素 保留组和全切组术后分别有9、6例失访，5年生存率分别为 71.39%、75.86% ，P ﹥ 0.05(χ2=0.243)。Cox回归分析显示，预后与年龄、性别、手术方法和术后并发症无显著相关性(P＞0.05)，见表 2。

表2 预后相关危险因素的Cox回归分析(±s)

表2 预后相关危险因素的Cox回归分析(±s)

相关因素 B SE Wald df Sig Exp(B) 95%CI手术方法0.122 0.297 0.170 1 0.680 1.130 0.632～2.021年龄 -0.023 0.020 1.295 1 0.255 0.970 0.940～1.014性别 -0.332 0.322 1.061 1 0.303 0.717 0.381～1.350并发症-0.388 0.312 1.542 1 0.214 0.687 0.368～1.251

3 讨论

膀胱癌生物学特性差别很大，手术方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。尽管目前浸润性膀胱癌的治疗金标准为根治性膀胱切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术，对于中晚期浸润性膀胱癌行局部肿瘤切除术+化疗的效果仍一直颇受关注。根治性膀胱切除术后需行尿流改道，患者手术创伤大，同时有尿失禁和勃起功能障碍等严重并发症，导致生活质量明显降低。故许多患者无法耐受或主观排斥。此外，由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点，保留膀胱手术后的复发率一般为60%～70%，加之再次复发灶可能不在原来位置，大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化疗，此法以简单、效佳成为预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。

本研究显示，两组均无围手术期死亡病例，保留组出血量少于全切组，手术时间、住院时间、留置导尿管时间及膀胱冲洗时间均短于全切组，并发症发生率显著低于全切组;两组5年生存率无显著差异。可能原因:TURBT或开腹局部膀胱肿瘤切除术均无须行尿流改道，可保持患者较好的生活质量，且在随访中复发的病例可再次或多次接受保留膀胱手术;本研究对象均为膀胱尿路上皮癌患者，对化疗敏感(鳞癌和腺癌对化疗不敏感);动脉介入化疗不良反应小(主要以胃肠道反应、骨髓抑制为主，肝肾毒性不多见)，且多在停药后逐渐消失，患者耐受良好，均能完成治疗全过程。本研究Cox回归分析发现，预后与年龄、性别、手术方法和术后并发症无显著相关性。提示与根治性膀胱切除术比较，保留膀胱的综合疗法对浸润性膀胱癌的远期肿瘤学根治效果相似，且具有患者创伤小、术后恢复快及生存质量高等优点。因此，对于浸润性膀胱癌患者，应结合肿瘤病程及患者术前条件等选择术式。

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