87名无症状体检者冠状动脉CTA结果分析

王学廷，冯 丽，潘为领，王 涛

冠状动脉病变引起的心脏病是临床常见的心血管疾病。由于生活方式、环境的改变、工作压力的增大，冠状动脉疾病的发病率也在逐年增高，并且有年轻化的趋势。随着后64排螺旋CT机的广泛临床应用，冠状动脉CT血管成像（CCTA）技术已完全成熟，同时冠状动脉病变的检出率及诊断准确性明显提高。现对无冠心病史及无症状企业中高层管理人员冠状动脉CTA检查结果进行回顾性分析，旨在探讨冠状动脉CTA在常规查体中的必要性。

1 资料与方法

1．1 对象 2013年03月—05月笔者所在医院对3个企业87名无冠心病史、无临床症状的中高层管理人员冠状动脉CTA检查结果。其中男82人，女5人；年龄41～57岁，平均47．1岁。所有受检者同时行心电图、血脂、血糖和X线胸片等常规检查，并在CTA检查前测量脉搏、血压、呼吸。对脉搏＞90次／min者，在排除禁忌证后给予口服美托洛尔，使其心率控制在80次／min以下。

1．2 检查方法 采用飞利浦256层iCT机，检查前对受检者讲明注意事项，行碘过敏试验，反复训练呼吸；使用美国E－Z－EM双筒高压注射系统，对比剂使用双北碘海醇，浓度350 mg／100 ml，流速5．0～5．5 ml／s，总量 60～70 ml，之后以相同流速注射30 ml生理盐水；使用智能跟踪触发技术（bolus tracking），感兴趣区（ROI）设于气管分叉下1 cm处降主动脉，阈值 150 HU，延迟 3．9 s；扫描范围从气管分叉下方1 cm至心脏膈面；前门控采用stepshot扫描方法（点射轴位扫描），选择采集75%、40%R－R间期时相进行图像重建；后门控采用螺旋扫描方式，可进行全时相数据图像重建。

1．3 扫描参数 机架转速 0．27 s／周，准直 128×0．625 mm，前门控管电压 100～120 kV，管电流 270～340 mAs，后门控管电压 120～140 kV，管电流 800～1200 mAs；两种扫描方法重组层厚均为0．625 mm。

1．4 图像后处理及冠状动脉狭窄判断标准 使用飞利浦 EBW （Extended Brilliance Work－space）工作站，将原始数据进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR），曲面重组（CPR）和最大密度投影（MIP），对冠状动脉主干及分支进行观察，对冠状动脉狭窄率的判断采用国际上通用的方法，即：狭窄率＝狭窄近心端正常血管直径－狭窄处直径／狭窄近心端正常血管直径×100%。血管狭窄程度分级：轻度狭窄为狭窄度＜50%，中度狭窄为50%～75%，重度狭窄为＞75%。全部图像由3名多年从事心脏冠状动脉成像的医师采用双盲法分别进行评价和分析。

2 结 果

所有受检者均成功完成检查，CTA图像均能够清晰显示冠状动脉的起源、走行、变异及斑块，并能较能准确判断冠状动脉狭窄的程度。

2．1 血管变异情况 主要为心肌桥，17例，其中位于左前降支13例，对角支2例，右侧冠状动脉2例（图1）。

2．2 冠状动脉斑块及血管狭窄程度（图2～4）

图1 左侧冠状动脉前降支中段心肌桥

图2 左侧冠状动脉前降支近段混合性斑块，血管中度狭窄

图3 左侧冠状动脉前降支近段软斑块，血管轻度狭窄

图4 左侧冠状动脉前降支近段硬化性斑块，血管无狭窄

2．2．1 冠状动脉斑块 共检出斑块32例，其中硬斑块8例，软斑块9例，混合性斑块15例。

2．2．2 斑块分布 左前降支24例，对角支2例，旋支3例，右侧冠状动脉3例。

2．2．3 血管狭窄程度 轻度狭窄28例，中度狭窄4例，重度狭窄0例。

3 讨 论

冠状动脉病变的主要危险因素有年龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病等。Framingham风险评分标准等已被广泛应用于对受试者进行危险度分层及建立治疗指南［1，2］。这些工具固然有用，但作用却是有限的，传统的危险因子评估算法往往低估了主要心血管事件的发生率，特别对于女性与年轻人［3］。既往资料表明，常规冠状动脉造影诊断无症状人群中冠心病的检出率为3%～5%［4］。最新的国外文献报道，MSCT在无症状人群检查中动脉斑块检出率达22%［5］。本组87名主要阳性发现是心肌桥和冠状动脉斑块，心肌桥检出率为19．54%，冠状动脉斑块检出率为 36．78%，其中轻度狭窄为 87．5%，中度狭窄为12．5%，未发现重度狭窄者。

3．1 冠状动脉心肌桥 属先天性结构异常，临床意义尚有争议。传统观点认为大多数心肌桥不会引起严重的心肌缺血症状，这主要是由于心脏血供发生在心脏舒张期，而心肌桥只在收缩期压迫冠状动脉，因此对冠状动脉总体血流量影响并不显著，一般不至于出现心肌缺血症状，但近年来研究表明，它不仅可引起室性心律失常、房室传导阻滞、晕厥，甚至可导致急性冠状动脉综合征、心脏性猝死［6］。心肌桥出生时即存在，通常在30岁以后才表现出症状，其原因目前尚不清楚，因此对心肌桥的检出，尤其是深埋型心肌桥者应高度重视。心肌桥最常累及左冠前降支，尸检检出率为 5．4%～85．7%，大部分＞50%［7］，而冠脉造影检出率较低，通常为 0．5%～10．0%［8］。本组中左冠前降支检出率为 76．47%，与上述文献报道基本相符。关于心肌桥常好发生于左前降支的原因，有学者认为系因前降支胚胎发育期位于心肌内［9］。

3．2 冠状动脉斑块 本组87人中共检出冠状动脉斑块32例，以左冠前降支检出率最高；斑块性质以混合斑块多见；单纯硬斑块、软斑块发生较少，这与以往文献报道以软斑块常见不同［10］。其原因笔者认为可能与受检者的平均年龄、生活习惯及环境有一定关系，但有待于大样本证实。软斑块是不稳定斑块，容易脱落堵塞管腔，导致冠心病发生，而硬斑块已钙化，相对稳定不容易脱落，因此发现软斑块及混合斑块时应积极给予药物干预，保护血管内膜、固定斑块、避免斑块脱落，同时结合血脂情况给予降脂药，在稳定斑块的基础上尽可能地缩小斑块，这对预防突发性心血管事件是非常有意义的。冠状动脉病变的主要危险因素有高龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病等，至于这些因素对斑块形成有多大影响，本文未作分析，但是有关文献已说明男性、高血压、血脂异常以及糖尿病均与斑块的形成有密切关系［10］。

3．3 冠状动脉检查方法 包括血管造影（coronary angiography，CAG）、 心脏超声 （cardiac ultrasound，US）、多层螺旋CT血管造影（MSCTA），血管内超声（IVUS）被认为是发现和诊断冠状动脉粥样硬化斑块病变的“金标准”，但是，血管内超声检查需要采用侵入性的检查手段和设备，且费用较高，对于较大规模的人群查体不适用，目前常规的冠状动脉造影可显示冠状动脉情况，但是该项检查仍为有创性检查，且不能很好地显示冠状动脉粥样硬化斑块性质，存在明显低估斑块潜在危险性的问题，同样也不适合较大规模的人群查体。多个单中心研究证实，MSCTA是安全无创、有效、相对经济可行的冠心病早期筛查和诊断方法，在斑块的检出、斑块类型的评价及发育异常方面具有极大的临床应用价值［11］，同时相关文献也证实斑块的CT值与血管内超声检查中不同回声类型斑块所表现出的回声特点之间有很强的相关性，斑块的CT值能够反映斑块的主要成分和类型，为评估斑块的稳定性提供非常有用的信息［12，13］。

总之，后64排螺旋CT对于冠状动脉病变的检查和评价有重要价值，更重要的是可以作为有效的冠状动脉病变的群体筛查工具以及作为临床选择治疗方案的重要参考，尤其对于一些没有血压、血脂、心电图及其他实验室检查异常的高强度脑力工作者，可以作为常规查体项目之一及评价其冠状动脉的重要检查手段［14］。本研究的不足是没有对冠状动脉斑块与血压、血糖、血脂等相关因素进行关联性分析及受检例数少，这有待于更多群体筛查资料的积累和进一步探讨。

［1］ Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program （NCEP）：Expert panel on detection．evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults（Adult Treatment Panel III）［J］．JAMA，2001，285（19）：2486－2497．

［2］ Wilson PW，D’Agostino RB，Levy D，et al．Prediction of coronary heart disease using risk factor categories［J］．Circulation，1998，97（18）：1837－1847．

［3］ Nasir K，Michos ED，Blumenthal RS，et al．Detection of highrisk young adults and women by coronary calcium and National Cholesterol Education Program Panel III guidelines［J］．J Am Coll Cardiol，2005，46（10）：1931－1936．

［4］ Pilote L，Pashkow F，Thomas JD，et al．Clinical yield and cost of exercise treadmill testing to screen for coronary artery disease in asymptomatic adults［J］．Am J Cardiol，1998，81（2）：219－224．

［5］ Choi EK，Choi SI，Rivera JJ，et al．Coronary computed tomography angiography as a screening tool for the detection of occult coronary artery disease in asymptomatic individuals［J］．J Am Coll Cardiol，2008，52（5）：357－365．

［6］ 陈 群．冠状动脉心肌桥的研究进展［J］．医学综述，2012，18（5）：715－718．

［7］ Smith SC，Taber MT，Robiolio PA，et al．Acute myocardial infarction caused by a myocardial bridge treated with intracoronary stenting［J］．Cathet Cardiovasc Diagn，1997，42（2）：209－212．

［8］ Parashara DK，Ledley GS，Kotler MN，et a1．Combined presence of myocardial bridge and fixed coronary artery stenosis［J］．Am Heart J，1993，125（4）：1170－1172．

［9］洪 澄，夏黎明，吕 斌，等．冠状动脉解剖和粥样硬化性病变的 MSCT 血管造影［J］．放射学实践，2004，19（6）：445－448．

［10］王亚丽，刘荣欣，郑 国，等．无症状人群冠状动脉CTA影像分析［J］．放射学实践，2012，27（7）：758－760．

［11］ Nieman K，Vander A，Patrybnaman PM，et al．Noninvasive visualization of atherosclerotic plaque with electronbeam and multislice spiral computed tomography［J］．J Inter Cadiol，2003，16（2）：123－128．

［12］ Schmid M，Pflederer T，Jang IK，et al．Relationship between degree of remodeling and CT attenuation of plaque incoronary atherosclerotic lesions：an invivo analysis by multidetector computed tomography［J］．Atherosclerosis，2008，197（1）：457－464．

［13］ Imazeki T，Sato Y，Inoue F，et al．Evaluation of coronary artery remodeling in patients with acute coronary syndrome and stable angina by multislice computed tomography［J］．Circulation J，2004，68（11）：1045－1150．

［14］黎坤境，王 浩，吴辉行，等．单排螺旋CT对冠脉钙化的检查诊断价值［J］．现代医院，2011，11（1）：80－81．