经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗椎体转移瘤的临床应用

刘启榆，王 忠，杨 伟，周 西，范丹丹，杨 勇，罗海燕

(四川省绵阳市中心医院放射介入诊疗中心，四川绵阳621000)

脊柱是恶性肿瘤晚期血性转移常见部位之一，并随着肿瘤患者带瘤生存时间延长，脊柱转移瘤发病率逐年增加［1］。椎体的骨质破坏，可引起脊柱稳定性改变，压迫脊髓而产生神经功能障碍，患者常有顽固性的疼痛，甚至引起截瘫。常用治疗方法为放疗，近年来介入放射学的发展，椎体成形术 (pereutaneous ertebroplasty，PVP)及椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty PKP)治疗椎体转移性肿瘤已广泛应用于临床［2-3］，该方法可有效抑制肿瘤的发展，缓解疼痛，提高患者的生存质量。本文对我院2007年6月至2011年3月在透视监视下，45例脊柱转移性肿瘤53个椎体采用PVP及PKP的治疗行初步的探讨。

1 资料与方法

1．1 一般资料

从2007年6月～2011年3月，45例中男27例，女18例;年龄34岁～77岁，中位年龄56岁。45例共计53个椎体，其中颈椎1个，胸椎27个，腰椎25个;原发性肿瘤为肺癌14例，肝癌7例，前列腺癌10例，乳腺癌7例，结肠癌4例，原发灶不详3例中(病变椎体穿刺病检腺癌2例、鳞癌1例)。有13例19个椎体伴压缩性骨折，压缩程度超过1/3，并伴有生理曲度改变。临床表现为胸腰背部疼痛;下肢肌力5级为18例，0级4例，其余患者为1～4级;CT或者MRI提示椎体溶骨破坏明显，椎体后缘破坏者3例，均未见明显椎管占位效应，附件破坏为12例14个椎体。术前常规实验室检查包括血常规、出凝血时间、肝、肾功能等。

接受PVP术式患者纳入标准:1、有明确肿瘤病史，CT或者MRI提示有椎体转移影像学表现，伴有明显的相应节段的神经根症状;2、未见有明确肿瘤病史，有ECT检查提示椎体转移，并行CT或者MRI提示椎体肿瘤转移改变伴明显相关节段神经根症状;3、无行椎体PVP严格禁忌症患者;本组病例共38例44个椎体。

接受PKP术式患者纳入标准:在PVP术式标准上，椎体伴病理性骨折，并椎体压缩程度超过1/3;本组病例共7例9个椎体。

1．2 方法

1．2．1 PVP操作 颈椎采用仰卧位;胸椎及腰椎取俯卧位，腹部悬空。常规消毒铺单，颈椎从侧前方穿刺，腰椎采用经椎弓根穿刺法，胸椎采用经椎旁肋椎关节区穿刺法;用2%利多卡因从皮肤穿刺点至椎弓根处或椎旁肋椎关节区全层软组织麻醉。用针头及C臂机透视定位后，进针点皮肤切开长度约3mm的小口，在C臂机透视引导下，将穿刺针内倾10°～15°经左或右椎弓根穿刺入椎体前方皮质骨内面;行正、侧多体位观察，确保针尖在椎弓根中央，小心仔细地将穿刺针缓慢穿刺至椎体中央稍上或稍下的前1/3处。穿刺过程中透视观察针尖位置，根据CT提示尽可能使针尖位于破坏区，并确保针尖位置在正位不超越中线过多，侧位不超越椎体前1/3，斜位针干与椎弓根应垂直，经椎弓根穿刺进入椎体，取出针芯，引入交换导针，交换植入工作通道。

1．2．2 PKP操作 手术体位，麻醉及穿刺方式同PVP。透视下穿刺针至椎体后部，用手钻将椎体内工作通道扩大导入球囊导管，置于塌陷终板下方，以便在抬高终板的同时减少对两侧及后方的挤压。透视监测下通过压力注射器用造影剂逐步扩张，并密切注意压力值。停止扩张的指标:椎体高度已复位、球囊与椎体皮质接触、球囊到达最大压力。

1．2．3 骨水泥注入 穿刺成功后调配骨水泥:取骨水泥粉10g，再加入5ml甲基丙烯酸甲酯单体溶剂调配并注入专用骨水泥推杆内或螺旋骨水泥注射器。等容器内骨水泥可拉丝时或呈牙膏状时，在透视监视下注入骨水泥。注射过程中密切注意监测血压、心率、呼吸等，X线透视监视下，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止注入，待弥散、填充满意后5分钟左右旋转拔出穿刺针，局部压迫3～5分钟，伤口包扎术毕。术后常规用抗菌药物48小时。

1．2．4 术后随访与评价指标 术后定期随访，随访方法为在院患者在相关科室随访，离院患者门诊随访，随访内容包括VAS评分，影像学检查。随访期至患者死亡或者最后一次随访。疼痛评价按VAS评分;VAS标准(visual analog scale，VAS):0～4分轻度疼痛，5～6分中度疼痛，7-10分为剧痛;记录术前、术后3天和1月、3月进行VAS评价疼痛程度。根据世界卫生组织(WHO)标准［4］，将疼痛缓解程度分为4级;完全缓解(CR):疼痛症状完全消失，生活完全自理;部分缓解(PR)，疼痛缓解明显，有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理;轻微缓解(MR)，时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理;无效(NR)，疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖较强止痛剂。以CR+PR为有效。

对患者手术前后侧位X线片的矢状面Cobb’s角，椎体前缘、中间、后缘高度进行测量。

1．2．5 统计学方法 数据采用 SPSS 14．0统计学软件进行处理分析，计量资料的比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

本组病例均随访至术后3月内，无死亡病例。所有椎体穿刺均获成功，均未发生椎弓根破损或穿刺针穿过椎体前缘。53个手术椎体中骨水泥渗漏至椎间盘3个，硬膜外囊2个，椎旁静脉丛1个，椎旁软组织3个;骨水泥外漏发生率16．98%，其中PKP 1个椎旁软组织外渗，渗透到椎间盘1例患者椎间盘突出症状，经过脱水治疗后3天后，症状缓解，其余患者未出现新的脊髓、神经根受压症状;无肺栓塞等严重并发症;所有手术患者未出现穿刺针道转移。下肢肌力5级18例患者术后仍为5级;4例0级患者2例仍为0级，1例3级，1例2级;23例为1～4级患者，术后5级为8例，5例肌力未见改善，其余患者提高1～3级;

2．2 疼痛治疗情况

术前轻度疼痛4例，中度11例，剧痛31例。术前VAS评分平均为9．2±2．2分。术后3天疼痛CR38 例(84．4%);PR5 例(11．1%);MR1 例(2．2%);NRl例(2．2%);有效率为 95．5%;术后 1 月疼痛CR37 例 (82．2%);PR6 例 (13．3．%);MR1 例(2．2%)，NRl例(2．2%);术后 3 月疼痛 CR35 例(77．8%);PR6 例(13．3%);MR2 例(4．4%);NRl例(2．2%)。术后3天 VAS评分平均为2．0．±1．4分，低于术前，差异有统计学意义(P＜0．01)。

2．3 VAS评分、Cobb's角和椎体前缘、中间、后缘高度

PKP及PVP在VAS评分术前与术后各时间点疼痛明显好转，差异有统计学意义(P＜0．01)，术后Cobb’s角与术前比较，PKP术式后高于术前，差异有统计学意义(P＜0．05)，PVP术式术前术后Cobb’s角变化差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1、表 2。

表1 PVP术式手术术前、术后的比较

表2 PKP术式手术术前、术后的比较

表3 不同疼痛程度患者术前术后情况比较

根据表3，不同疼痛程度患者术前术后(第3天)对比，轻度疼痛及中度疼痛有效率均为100%;重度疼痛有效率为93．6%，MR+NR为6．4%;轻、中、重度各级术后较术前疼痛缓解明显，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

3 讨论

椎体转移病灶常引起剧烈疼痛。疼痛的主要原因是由于肿瘤细胞破坏引起椎体骨折、塌陷，导致创伤性炎症;肿瘤浸润以及膨胀性生长刺激周围神经末梢而引起疼痛［5］。对于椎体转移引起疼痛症状，以往采用手术、化疗、放疗以及药物治疗［6-7］，外科手术适用于一般情况较好、预计生存期较长的伴有脊髓或神经根受压的患者;放疗在治疗瘤灶的同时可以减轻疼痛，但常数周后才会减轻疼痛症状，且不能立即增加椎体的稳定性，防止椎体进一步压缩［6］;对于椎体压缩改变，不能恢复椎体形态，改善生理曲度。化疗、药物及核素治疗等有一定副作用，疗效欠佳，同样不能加强椎体的稳定性。自1987年Galibert等［8］应用PVP治疗颈椎血管瘤获得成功后，PVP及PKP广泛应用于治疗骨质疏松导致的压缩性骨折和椎体溶骨性肿瘤［9］

PVP及PKP对于椎体转移瘤的治疗主要在于止痛及加强椎体稳定性，其机理在于［10-11］:(1)骨水泥的稳定作用:骨水泥短时间内凝固，术后4h骨水泥硬化已达到90%以上，在病灶组织中凝固成团块，增加了病灶内的支撑力，同时固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢，减少因创伤性炎症而引起的疼痛;(2)热效作用:骨水泥在聚合反应时产生的热能温度在52℃～93℃，使周围组织坏死和破坏组织内的神经末梢，导致疼痛感下降;(3)血流阻断及占位效应:注入骨水泥时，造成椎体肿瘤内的压力明显上升，微环境变化造成局部缺血，同时骨水泥渗入肿瘤组织内，破坏其供养血管，导致肿瘤组织缺血坏死;(4)骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate PMMA)单体细胞毒作用:甲基丙烯酸甲酯(methylmethacrylate，MMA)未聚合部分扩散至周围的肿瘤组织中，导致局部肿瘤组织坏死，减少因肿瘤生长造成的张力，起到止痛作用。

PVP与PKP在治疗椎体溶骨性转移的适应症无明显区别，主要适应于［12］患者疼痛症状明显，单纯依靠药物治疗效果不佳、椎体转移性肿瘤引起腰背部疼痛，且与病变椎体有关、CT/MRI示转移病灶以溶骨性改变为主并无硬膜外侵犯，对于无症状的椎体肿瘤也可视为适应证。绝对禁忌症为有严重心肺功能障碍，出血性疾病，椎体后缘破坏并伴有明显脊髓受压，双下肢有明显神经症状等［13］。本组病例中，椎体因骨质破坏引起椎体骨折压缩超过1/3的13例患者椎体19个，向患者及其家属交流治疗方案时，推荐用PKP术式，其中7例共9个椎体选择了PKP;在其余椎体压缩无明显改变的患者，均推荐PVP术式。本组病例椎体后缘及椎弓根皮质破坏的椎体为16个椎体，均采用PVP术式，主要考虑PKP工作通道相对于PVP粗，椎体后缘骨质破坏，透视下不能清晰显示，球囊扩张过程可能推移肿瘤组织推移到椎管内;在骨水泥注射过程中，可密切观察骨水泥的弥散情况，避免渗透到椎管内。本组对于椎体后缘及椎弓根破坏的患者，术后影像学及临床表现均未出现椎管占位症状。

PVP与PKP目的是缓解或消除由于椎体病变引起的疼痛，恢复或增加椎体硬度，稳定脊柱，保护神经，从而提高患者的生活质量。本组病例结果显示，PVP组与PKP组在止痛方面无明显差异，术后疼痛的消除和缓解达到95．5%，Calmels等［14］疗效类似;取得了满意的临床疗效。1例无效患者，椎体为腰1椎体破坏并压缩约1/2，同时后凸畸形，建议行PKP术式，但患者家属考虑经济原因，选择行PVP，术后椎体高度恢复不明显，疼痛无缓解。

对于有临床症状的轻度、中度及重度的患者，在止痛治疗中，无明显差异，PKP及PVP能起到良好的止痛效果。术前无疼痛患者，发现脊柱转移性病灶后，可行PVP术，以减缓肿瘤的生长;本组病例中，除1例无临床症状外，病变累及多个椎体的患者中，有5个椎体骨质破坏但无相应神经节段临床症状，其神经疼痛由其他累及病变椎体节段引起，行PVP术后3月内5个椎体病灶均得到良好的控制，未出现疼痛症状。

PKP术中行球囊扩张，具有肿瘤引起的骨折复位、恢复椎体高度作用。在本组病例中，PKP较PVP骨水泥外渗相比较发生率低，PKP行球囊扩张时，为骨水泥注入预留一定的空间，同时，将球囊周围的骨组织进行一定的挤压，骨密度增加，使骨水泥外渗减少。我们认为在术式选择时，对于椎体压缩较明显的患者，建议使用PKP术式，其不仅能够缓解患者的疼痛，还可以减少手术中的并发症。

总之，PVP和PKP是在治疗脊柱转移瘤方面，是一项安全、有效的且并发症低的手术。根据不同的病情，选择不同的术式，会取得更好的临床疗效。

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