颈夹脊穴注射合颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病临床观察

李浪平,朱婵,李传明,张美荣,顾明红

(上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

颈椎病是临床常见病、多发病,由于颈部骨骼、软骨、韧带的退行性变而累及周围或邻近的脊髓、神经根、血管及软组织,并由此而引起的一组征候群,故又称颈椎综合征。其中神经根型颈椎病是颈椎综合征中最常见的一型,其病因主要是在患椎钩椎关节处的骨赘伸入椎间孔内,压迫或刺激颈脊神经根的结果。本研究通过对颈夹脊穴位注射当归联合颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病与单纯颈神经根阻滞治疗以及药物治疗的效果比较,旨在找到一种安全、有效的治疗方法。降钙素基因相关肽(calcitonin gene- related peptide,CGRP)[1]是目前比较公认的与神经根型颈椎病患者疼痛密切相关的神经活性物质之一,本研究中每例患者抽取静脉血检测外周血中CGRP水平,作为疗效评价指标。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2012年1月至2012年12月期间来我院疼痛科就诊的神经根型颈椎病患者。按就诊顺序随机将患者分为3组。3组患者性别、年龄、病程、术前疼痛评分情况比较差异无统计学意义(P＞0.05),符合入组的均衡性实验原则。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准[2]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄在 18～70岁;③签署知情同意书,愿意接受治疗的门诊患者。

1.4 排除标准

①不属于神经根型的其他类型颈椎病;②符合神经根型颈椎病但合并有严重骨质疏松者,肿瘤转移后颈椎病;③胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩关节周围炎、颈背部筋膜炎、肱二头肌腱鞘炎等所致者;④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病,精神病患者;⑤妊娠期哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 A组

2.1.1 颈夹脊穴位注射

复方当归注射液2 mL,用0.9%NaCl稀释至10 mL,根据症状取相应夹脊穴,每个穴位 3 mL,总量不超过10 mL。穴位注射联合神经根阻滞的总药量控制在20 mL以内。每5～7 d治疗1次,3次为1个疗程。

2.1.2 神经根阻滞

患者取坐位低头,根据临床症状、体征和X线表现确定颈椎病变的神经根。通常以颈椎横突位置来反映颈脊神经的体表标志[3]。常规消毒后,采用7号穿刺针,在颈部侧面与皮肤垂直进针,直至触及横突后结节,进针2～3 cm。此时患者多有酸胀感,稍将针退出2～3 mm,再沿颈椎后结节向前呈15～30°角缓慢进针5 mm,如接近或刺中神经根时可出现异感,回抽无血、无脑脊液后即可注入药物。药物采用盐酸利多卡因注射液2.5 mL加醋酸曲安奈德注射液20 mg,用0.9%NaCl稀释到20 mL。每点注射3～5 mL,总量不超过20 mL。神经根注射治疗方法根据临床技术操作规范疼痛学分册中颈神经根阻滞术[3]。每5～7 d治疗1次,3次为1个疗程。

2.2 B组

单纯采用颈神经阻滞治疗。每5～7 d治疗1次,3次为1个疗程。

2.3 C组

口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75 mg,每日2次;甲钴胺,每次0.5 mg,每日3次。治疗疗程与A、B组一致。

研究期间不使用全身糖皮质激素及非甾体抗炎药物(包括外用药),亦不进行理疗、针灸等治疗,嘱患者适当休息。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分

治疗前、治疗后1星期、治疗结束时和治疗后3个月采用VAS评分评估疼痛程度,0分为无痛,10分为最严重的疼痛。疼痛疗效评估,优为疼痛VAS评分0～1分,患者症状基本消失,能从事正常工作和劳动;良为疼痛VAS评分2～4分,大部分症状消失,能从事正常工作或劳动;差为疼痛VAS评分5～7分,症状减轻,生活能够自理;无效为疼痛VAS评分8～10分,症状无改善。

3.1.2 改良Macnab[4]疗效评定标准

优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活。

良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响。

可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活。

差:治疗前后无差别,甚至加重。

3.1.3 外周血中CGRP水平

检测患者治疗前和治疗后 3个月外周血中 CGRP的水平。

3.2 统计学方法

数据采用SPSS统计软件进行处理,以P=0.05为检验标准。统计描述中计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用率表示。计量资料中3组间比较采用方差分析,率的比较用卡方检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后VAS评分比较

3组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);3组治疗后1星期、3星期、3个月VAS值较治疗前明显降低(P＜0.01);与C组比较,A组和B组各时间点的VAS评分明显降低(P＜0.05);但是治疗后3个月的VAS评分,A组明显低于B组(P＜0.05)。详见表2。

3.3.2 3组治疗后3个月改良Macnab疗效评定

3组治疗后3个月改良Macnab疗效差异有统计学意义(P＜0.05),有效率分别为 96.9%,87.5%,75.0%;根据卡方检验的结果,A组疗效优于B组和C组。详见表3。

3.3.3 3组治疗前和治疗后3个月外周血中CGRP水平的比较

经方差分析,治疗前3组CGRP水平的差异无统计学意义(P＞0.05);3组治疗前后CGRP水平的变化均有统计学意义(P＜0.01),认为A组、B组、C组在治疗后3个月外周血CGRP水平均有所下降,但A组下降较B组明显,B组下降较C组明显。详见表4。

表2 3组治疗前后VAS评分变化 (±s,分)

表2 3组治疗前后VAS评分变化 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与C组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后1星期 治疗后3星期 治疗后3个月A 组 32 7.4±0.8 1.8±0.71)2) 1.6±0.71)2) 0.7±0.51)2)B 组 32 7.5±0.6 2.9±0.71)2) 3.0±0.61)2) 3.3±0.71)2)C 组 32 7.5±0.7 4.2±0.81) 4.2±0.81) 5.5±0.51)

表3 3个月后随访3组疗效比较 (n)

表4 3组治疗前后外周血中CGRP水平的比较(±s,pg/mL)

表4 3组治疗前后外周血中CGRP水平的比较(±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与B组比较2)P＜0.05;与C组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后3个月A组 32 79.3±5.5 14.3±4.31)2)B组 32 78.5±6.4 36.4±6.51)3)C组 32 78.8±6.0 51.6±6.41)

4 讨论

颈椎病是门诊常见病之一,尤其是神经根型颈椎病,严重地影响患者日常生活、工作。如何找出一个短期、有效的治疗方法,已成为治疗颈椎病的首要问题。神经根型颈椎病的治疗目标是调整和改善颈椎关节与周围软组织的相互关系,减轻或消除神经组织的刺激;改善局部血液循环,消除脊神经周围无菌性炎症和免疫反应。

神经根型颈椎病的发病机制有 3种学说,机械压迫学说,化学神经根学说以及自身免疫学说。颈部椎间盘及周围组织退行性变是神经根型颈椎病的发病基础[5]。继发性无菌性炎症对神经组织的刺激是神经根型颈椎病的主要机理。髓核物质引发的免疫反应是造成慢性神经源性疼痛、痛觉过敏及中枢敏化的最主要原因。近年的研究表明,神经根的机械性压迫实质上并非与本病有直接相关,正常神经受压时并无疼痛发生,只有炎症神经受压时才引起疼痛[6]。神经根的炎症、免疫反应,营养障碍及传导特性损伤等因素才是本病的关键[7]。

以上发病机制告诉我们,治疗关键是消除神经根周围水肿粘连等无菌性炎症,当神经周围炎症水肿解除后,压迫也得到改善。颈神经阻滞是将疼痛治疗药物直接注射相应节段的颈神经根处。曲安奈德能抑制5-羟色胺、缓激肽等炎症介质活性,减少致炎物质对细胞的刺激,消除神经根无菌性炎症;维生素 B12能营养神经细胞促进代谢,有利于受损神经修复;利多卡因抑制神经细胞膜钠和钾的流动,从而阻断疼痛信号传导通路,以减轻或解除患者疼痛。

本试验3组间VAS评分比较,3组治疗后1星期、3星期、3个月VAS值较治疗前明显降低;与C组比较,A组和B组各时间点的VAS评分明显降低。说明颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病起效快,较单纯口服药物治疗显效率高。

CGRP是一种含有37个氨基酸的神经肽,广泛分布于哺乳动物和人的中枢和外周神经系统感觉神经 C-纤维末梢及组织器官中,是目前已知的在背根神经节及脊髓后角中的与疼痛信息密切相关的神经递质,它参与痛觉信息的传递和调制,具有非常广泛的生物学效应,是迄今为止发现的最强的内源性血管舒张物质[8]。目前认为,含 CGRP的感觉神经元既参与伤害性刺激向脊髓的传递[9],从而导致痛觉上扬或痛觉过敏;又参与调节所支配外周组织的炎症与免疫反应[10],同时具有蛋白酶抑制作用[11],使外周和中枢的激肽类和SP等常见致痛物质的消除减缓,导致痛觉持续存在[12]。研究表明[1],随着患者疼痛的减轻、症状的改善,血浆中CGRP的含量也随之下降,两者之间具有相关性,故借此作为治疗疗效判断的一个客观指标。

中医学认为本病属于“血瘀证”、“痹证”的范畴,多因颈项肩臂经脉遇风、寒、湿邪闭塞,气血瘀滞所致。故治则为祛风除湿,活血通络。夹脊穴是根据华佗夹脊穴的定位及功能发挥而来[13],始见于晋代葛洪的《肘后备急方》,位于脊椎棘突间两侧,背部正中线外侧 0.5寸处。自第1胸椎至第5腰椎,左右共34穴。而现在临床上所用的夹脊穴上起颈部环椎,下至第5骶椎,左右共30对。从经络学来看,夹脊穴位于督脉与膀胱经之间,具有疏通经脉气血、活血止痛、理脏腑、通关节的作用[14-15]。现代解剖学认为[16]此类穴位附近有脊神经后支及其伴行的动静脉分布,其深层有交感神经干、交感神经椎旁节及其与脊神经相联系的灰、白交通支分布,支配和感受相关部位的痛觉、知觉、运动和反射等。动物实验[17]发现刺激夹脊穴能促使脊髓背角内p-EPK及NK-1受体蛋白的表达,从而达到提高痛阈的目的。针刺颈夹脊穴能改善颈部的微循环状态,调整毛细血管的通透性,改善组织缺血缺氧状态,纠正血液动力学的紊乱,改善血流速度,而且治疗效应具有持续性和积累性[18]。

复方当归注射液由当归、川芎、红花3味中草药精制而成,能通经活络、活血化瘀、止痛抗炎,改善局部血液循环,促进组织代谢和修复。当归中的芳香成分可解除平滑肌痉挛,扩张血管,保护动脉壁弹性,降低血小板聚集及抗血栓形成,降低血管的通透性,刺激经穴,增强神经传导,改善病变部位血液循环,减轻组织缺氧[19]。复方当归注射液穴位注射可以结合当归的功效及夹脊穴的特性,通过循经运行,直达脏腑,从而起到疏通经络、活血化瘀、畅通气机,并能长期持久刺激,调节局部阴阳平衡。此外,药物对穴位的作用亦可通过神经系统和神经体液系统作用于机体,激发人体的抗病能力,产生出更好的疗效,充分发挥穴位、针刺、药物相结合的作用。

经过随访,治疗结束后3个月3组改良Macnab疗效差异有统计学意义,有效率分别为 96.9%,87.5%,75.0%;根据卡方检验的结果,A组疗效优于B组和C组,说明复方当归注射液穴位注射联合神经阻滞的治疗作用更持久。这可能与穴位注射与神经根阻滞相结合,穴位注射时产生胀、麻等针感,并随着药物的逐渐吸收而延长了针感,成为一种持久的穴位刺激有关。

穴位注射联合神经阻滞共同改善局部微循环,减轻局部充血、水肿、渗出,加速新陈代谢,从而改善临床症状,提高疗效。同时使曲安奈德用量降到最低,本组患者曲安奈德剂量为 5～10 mg,在文献报道的允许范围内[20-21],从而减少患者对使用激素的不安和抵触。本研究通过对比神经根型颈椎病患者外周血中 CGRP水平在治疗前后的变化,观察到CGRP水平在治疗后明显下降,同时患者的疼痛症状得到改善。表明治疗神经根型颈椎病,单用常规药物治疗虽然有效,但是起效慢,显效率不高,不是最优化的治疗方法;单行颈神经阻滞治疗神经根型颈椎病与复方当归注射液联合颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病起效快,显效率高,但后者的远期疗效优于前者。

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