经阴道二维超声联合经阴道三维超声诊断宫腔粘连的探讨

佟红梅

（宜昌市中医医院超声科，湖北 宜昌443003）

近年来，随着宫腔操作和手术的增加，宫腔粘连（IUA）的发病率呈上升趋势［1］，随着经阴道超声（TVS）在临床的广泛应用，尤其经阴道三维超声（3D－TVS）的日益普及，因其准确、直观、立体感强，便于和临床医生沟通，成为临床诊断宫腔粘连的首选。笔者对临床怀疑宫腔粘连的患者53例，分别依次进行经阴道二维超声、经阴道三维超声、经阴道二维超声联合经阴道三维超声检查，最后行宫腔镜检查（HS）并以其结果为金标准，比较常用的上述三种超声方法的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象

从2012年12月至2014年3月在我院就诊怀疑宫腔粘连的53例患者，年龄21～47岁，平均年龄32岁。53例中月经不正常（月经明显过少，痛经，月经颜色暗红，淋漓不净等）30例，继发性不孕8例，继发性闭经15例。

1.2 方法

先对患者进行常规经阴道二维超声GE 730Pro V彩色多普勒超声诊断仪）检查，探头频率为5.0～7.5MHz。注意观察子宫内膜厚度是否一致，回声强度是否均匀，内膜回声是否有连续性，有无连续中断，内膜边缘回声是否清晰光整，宫腔内有无异常回声等。然后在最佳子宫矢状切面，内膜清晰时，进行三维重建，旋转X、Y、Z轴，取得最佳三维图像，观察并记录宫腔形态、内膜和宫壁的关系是否清晰连续，内膜是否回声均匀，内膜回声是否连续，有无连续中断现象。最后对上述53例患者都进行宫腔镜（日本Olympas公司生产的4.5cm、6.5cm连续灌流宫腔镜。）检查，以宫腔镜检查结果为诊断标准。

1.3 统计学分析

对2D－TVS、3D－TVS及2D－TVS联合3D－TVS诊断宫腔粘连的结果，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道二维超声（2D－TVS）检查结果

53例经常规阴道二维超声检查提示宫腔粘连36例，经宫腔镜证实宫腔粘连34例，误诊2例，另宫腔镜提示弓形子宫2例。2D－TVS漏诊17例。

2.2 3D－TVS检查结果

53例中，经3D－TVS诊断宫腔粘连40例，宫腔镜检查证实宫腔粘连39例。超声显示子宫冠状切面为内膜不同程度缺损、连续性中断或内膜与肌层分界不清，边缘不整齐，部分呈锯齿状样改变；误诊1例，宫腔镜检查显示为正常宫腔。漏诊9例，其中3例3D－TVS宫腔形态显示不清。见表1。

表1 3D－TVS与HS诊断IUA的比较

2.3 2D－TVS联合3D－TVS检查结果

2D－TVS联合 3D－TVS 诊断IUA 46例，宫腔镜检查证实宫腔粘连45例，见表2。误诊1例，宫腔镜检查显示为正常宫腔。

表2 2D－TVS联合3D－TVS的诊断结果

2.4 经阴道二维超声、经阴道三维超声及两者联合诊断IUA的比较

经阴道二维超声、经阴道三维超声及两者联合2D－TVS，3D－TVS及2D－TVS联合3D－TVS诊断IUA的敏感性、特异性、约登指数及与宫腔镜诊断符合率见表3。

表3 各种方法诊断性指标统计学结果

3 讨论

宫腔粘连又称为Asherman综合征。宫腔粘连是指各种原因导致子宫内膜损伤，引起宫腔粘连，最常见的原因是宫腔手术后，如：人工流产术后，还有子宫成形手术后，宫腔镜手术后，宫腔感染后也可能导致宫腔粘连。临床症状最常见的是月经过少，月经颜色异常，痛经，甚至闭经，部分患者出现不孕就诊［2］。宫腔粘连可在子宫腔、子宫角部、子宫颈部，临床分轻、中、重度［3］，超声表现为宫腔内膜线不连续，回声强弱不等，与子宫肌层分界不清，边缘呈锯齿状，宫腔形态不规则，可有局限性积血积液。粘连带可以由内膜组织、纤维组织，结缔组织，子宫平滑肌组织组成［4］。

宫腔粘连临床上主要通过子宫输卵管造影及宫腔镜检查确诊，其操作较复杂、价格较贵，且受月经周期的影响。基层医院条件有限，可导致部分病人病情拖延，不能及时得到有效的治疗。而且宫腔镜检查和治疗后，有术后再粘连的风险。超声检查具有简单方便普及，无创，且阴道超声更清晰显示宫腔，被患者和临床医生所接受。本研究中经阴道三维超声诊断宫腔粘连 敏感性、特异性、约登指数及与宫腔镜诊断符合率稍高于2D－TVS，但是二者之间比较无统计学差异（P＞0.05）。2D－TVS联合3D－TVS检查诊断宫腔粘连敏感性、特异性、约登指数及与宫腔镜诊断符合率较单独2D－TVS、3D－TVS比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三维超声成像对宫腔形态，宫腔病变显示更直观，能显示二维超声无法显示的子宫冠状切面宫腔内膜情况，因此在宫腔粘连的诊断中更有优势，但在部分宫腔粘连严重的患者，三维超声难以宫腔成像时，不利于宫腔粘连诊断，本研究中三维超声漏诊的9例宫腔粘连中，有3例因三维超声难以宫腔成像，而二维超声显示为子宫内膜纤细，显示不清，因此对临床怀疑宫腔粘连，三维超声不能诊断时，应结合二维超声所见，提高宫腔粘连的检出率。二维超声漏诊的17例患者，经三维超声成像可见宫腔内膜边缘不规整，呈锯齿状缺损，与子宫肌壁分界欠清，三维超声提示轻度宫腔粘连，所以三维超声成像诊断宫腔粘连更敏感，能更早诊断。因此当临床怀疑宫腔粘连时，应在二维超声检查的基础上，进行三维超声成像，进行综合分析评价，以提高宫腔粘连的检出率。

综上所述，2D－TVS联合3D－TVS检查诊断宫腔粘连更准确，更直观，值得临床推广应用。

［1］Berman JM.Intrauterine adhesions.Seminars in reproductive medicine ［J］.Disclosures Semin Reprod Med，2008，26（4）：349－355.

［2］谢红宁.妇产科超声诊断学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005：237－238.

［3］陈欣林，张丹.妇科与产科 ［M］.北京：科学技术文献出版社，2012：74.

［4］Foix A，Bruno RO，Davison T，et al.The pathology of postcurettage intrauterine，adhesions ［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，96（7）：1027－1033.