颈内动脉海绵窦段动脉瘤10例临床诊治体会

杨士勇，方兴根，狄广福，陈建民，吴德刚，裴士文，章 暄，江晓春，李真保

(皖南医学院附属弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001)

颈内海绵窦的解剖结构十分复杂:除动眼神经、滑车神经、外展神经等颅内动脉及其神经丛通过外，还存在许多小神经节。颈内动脉海绵窦段动脉瘤(internal carotid cavernous artery aneurysm of the segment，ICCAAns)较其他动脉瘤少见，国内有人报道约占动脉瘤的 2.74%［1］。ICCAAns常见于中老年女性，常伴有高血压，同时伴有Marfan综合征、动脉狭窄等先天性疾病。原发性ICCAAns占大多数，也可见真菌性和外伤性。大部分动脉瘤直径小于2.5 cm，而巨型(直径＞2.5 cm)和双侧同时发生的也常见。由于其解剖复杂性以及症状少从而治疗风险大，因而临床上对ICCAAns的治疗方案颇有争议，本文对近2年内我们收治的13例ICCAAns患者采用血管内介入治疗资料随访10例进行回顾分析，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年7月～2013年7月皖南医学院附属弋矶山医院神经外科收治颈内海绵窦段动脉瘤13例(排除经济因素放弃介入治疗而采取手术治疗的33例和转院治疗的10例患者)，其中1例入院时抢救无效死亡，失访2例，随访10例:其中女8例，男2例;年龄33～83岁。其中左侧4例，右侧4例，双侧2例(如表1)。Hunt-Hess分级Ⅰ ～Ⅲ级。病史2 h～10年，临床症状见表1。本组患者1例行头颅CT见右侧海绵窦占位(图1a)，4例在外院行头颅MRA或MRI检查发现动脉瘤，1例行CTA发现病变。所有患者入院后均行脑部六血管(双侧颈内动脉+双侧椎动脉+双侧颈外动脉)造影检查，其中1例大血管迂曲明显，左椎动脉自弓上直接发出(病例8)。1例颈内动脉起始部血管迂曲严重，局部有斑块样狭窄，右椎动脉颈部肌支供血及小脑下后动脉吻合支供血血管畸形，畸形团直径2 cm(病例9)。

1.2 治疗方法 4例动脉瘤者(病例5、6、9、10)合并颈动脉硬化伴粥样斑块形成，术前波立维、阿司匹林各300 mg口服7 d，术中全身肝素化(6 000 U)等抗血小板聚集药物准备。5例压颈实验(病例1、4、6、9、10)中，病例1 压颈实验(+)即 Mata(+):右侧颈内动脉压颈实验见前交通代偿差，右侧后交通代偿为主，予以加强锻炼后压颈实验(－);余压颈实验(－)，行颈内动脉闭塞实验即BOT实验(－):闭塞30 min后未见明显异常，无肢体活动障碍及感觉异常后，病例6、10在全麻下行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞治疗，病例1、4、9在全麻下行可脱球囊联合弹簧圈行颈内动脉瘤闭塞术。病例2、5因为年龄和经济条件以及家属考虑术后可能出现并发症等原因不接受介入治疗，在结合患者病情，动脉瘤＜5 mm且症状较轻等综合因素后予以保守治疗，长期随访。病例3、7、8予以支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞治疗。所有患者术后复查头颅CT确认无颅内出血，术后予以抗凝、抗血小板聚集1～2周以及补液，尼莫地平等预防血管痉挛等相关治疗。治疗期间严密监测生命体征变化、颅内压及中心静脉压等。所有行支架治疗的患者终身低剂量服用阿司匹林以预防血栓形成，术后3～6个月再次复查DSA。

2 结果

术后血管造影8例患者中的10个动脉瘤显示，6个动脉瘤不显影，4个绝大部分不显影;2例患者中的2个动脉瘤无变化。随访1～22个月，8例临床症状较前明显好转，2例内科保守治疗者无明显变化。病例3双侧动脉瘤考虑同时栓塞风险较大，分次进行栓塞，先左后右，左侧栓塞术后第10天时进行右侧栓塞时发现左侧复发，予以再次栓塞，随后栓塞右侧，术后6个月复查无复发。余患者无动脉瘤复发或破裂，详见表1。

典型病例9女，55岁。系“突发头晕伴视物模糊、右额面部感觉减退2月余加重1周余”入院。查体:血压168/100 mmHg，右眼视物模糊，右侧额面部感觉减退。头部MRI示:右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤样改变，未见明显脑实质内病变(图1b)。DSA结合压颈实验示:右颈内海绵窦段动脉瘤，动脉瘤呈不规则椭圆形，19 mm×27 mm，载瘤动脉迂曲，颈内动脉起始部血管迂曲严重，局部有斑块样狭窄(图1c)。压颈实验(－)，于2013年6月27日全身肝素化(肝素钠6 000 U)下行右侧颈内动脉BOT试验及尼卡地平降压下加强BOT试验:血压由159 mmHg降至139 mmHg，30 min后患者未诉肢体运动及感觉异常。随后在全麻下行弹簧圈栓塞动脉瘤及载瘤动脉治疗。术后DSA示动脉瘤不显影(图1d)。术后1个月右眼视物模糊较前好转，右额面部感觉恢复正常。随访2个月，动脉瘤无复发。

图1 病例9影像结果

3 讨论

海绵窦段动脉瘤由于其特殊的解剖结构，症状较少。当海绵窦内的神经和邻近区域神经受压常出现包括视力障碍、动眼神经麻痹、面部感觉障碍等一系列颅神经功能障碍相关症状［2］，本组患者大多数症状符合此情况。病例4为巨大动脉瘤，脑神经受压表现瞳孔散大、眼球运动障碍及视力下降，光反射消失等海绵窦综合征等表现［3］，术后解除神经受压症状大部分缓解。急性起病者多为动脉瘤破裂时导致的颈内动脉海绵窦瘘，患者多感觉颅内杂音以及眼部症状如突眼症状触之搏动感、复视为主［4］，可表现为致命性鼻出血、搏动性心痛、眼部不适、失明较少见，但一旦破裂需尽早处理。收治过程中1例病人外院CTA示海绵窦段动脉瘤转院过程中动脉瘤破裂出血导致颅内巨大血肿，来院时双侧瞳孔散大，无生命体征，经抢救无效死亡。ICCAAns巨大动脉瘤或大动脉瘤，CT平扫表现为海绵窦区高密度占位性病变，CTA和MRA能够明确诊断，但全脑血管造影术仍是诊断动脉瘤的金标准，也是术前评估的必须手段。本组病人全部行脑部六血管造影术，了解脑内外血管侧支开放情况;部分病例在颈内、椎动脉造影时行压颈实验(Mata实验)，了解眼动脉的供血及前后交通开放情况。对于压颈实验阴性者行颈内动脉闭塞实验，用于了解全脑循环情况，特别是了解对侧血管代偿状况。

表1 颈内动脉海绵窦段动脉瘤10例临床资料

ICCAAns破裂很少、预后较其他动脉瘤良好，且其临床症状主要由海绵窦占位所引起［5］，又加上复杂的解剖结构和治疗风险，无论采取哪一种方法行颈内动脉闭塞都有脑缺血和失明的潜在风险，因而治疗方案颇有争议。目前治疗方法主要有以下几种:微弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助下动脉瘤栓塞术、载瘤动脉闭塞术、覆膜支架成形术和颈内外动脉搭桥动脉瘤孤立术、颈动脉结扎术、动脉瘤直接夹闭术等。一般对于动脉瘤窄颈(动脉瘤颈≤4 mm或瘤体比≤1/3)囊性动脉瘤行电解可脱弹簧圈栓塞治疗;反之对于宽颈动脉瘤，瘤颈≥4 mm或瘤体比≥1/3的可行支架辅助弹簧圈栓塞术栓塞动脉瘤，对于该种栓塞技术不要过于追求致密栓塞，术中过分强调动脉瘤的栓塞会产生严重的并发症［6］，临床上应根据实际情况来把握动脉瘤栓塞的程度;对于一些在进行评估后，患者可耐受载瘤动脉牺牲的情况下可以对以下特殊动脉瘤行载瘤动脉闭塞术:不能耐受保持载瘤动脉通畅者如大型或巨型动脉瘤、梭形动脉瘤、假性动脉瘤;基底动脉的梭形动脉瘤;绝大多数颅内假性动脉瘤;破裂出血的急性期椎动脉夹层动脉瘤以及Willis环以远的大部分颅内动脉瘤。覆膜支架已成功应用于外周血管病变的治疗，但由于其只能被用来治疗侧壁型动脉瘤，且有限的顺应性和较差的游走能力，在脑血管病变的治疗国内外报道资料很少，这项技术尚未开展起来，但国内田彦龙［7］认为对部分复杂性颅内动脉瘤，采用Wills覆膜支架治疗安全有效，长期疗效较好。血管内治疗较传统手术具有明显的优越性:患者不必进行开颅，创伤较小，后遗症少，治疗率高，恢复快等。而开颅手术误伤颈内动脉或动脉瘤可造成致命性出血，术后有缺血、过度灌注和术后脑积水、小脑扁桃体下疝及后组脑神经麻痹等并发症［8］。由于术前、术中对颈内动脉闭塞后的耐受能力和脑血流及眼动脉供血情况，脑缺血风险、前后交通动脉开放脑供血代偿完全等的评估完善，本组3例采取可脱球囊联合弹簧圈动脉瘤栓塞术，患者术后大部分症状缓解且无并发症发生。特别是病例4巨大动脉瘤采取此可脱球囊联合弹簧圈动脉瘤栓塞术预后良好，而国内高宇飞等［9］报道对5例巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤采用双保险“颅内外血管搭桥(颞浅动脉-大脑中动脉;颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉)、颈内动脉阻断术治疗疗效较好，也成为巨大动脉瘤非血管内治疗安全、有效选择的备选之一，孙玉明等［10］则认为对于年轻患者的颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤最理想的治疗方法是采取颅内外高流量血管旁路移植术+动脉瘤孤立术。另外有报道［11］球囊闭塞颈内动脉只对部分病人适用，压颈实验阴性和颈内动脉闭塞实验阴性的患者仍有脑梗死的可能，同时由于牺牲一侧颈内动脉有脑卒中发生率和同侧动脉瘤发生率增加的可能性，虽然本例无此并发症发生，但仍值得我们高度重视:术后密切观察患者病情变化，一旦发生并发症要及时行去骨瓣减压、內减压、清除血肿等对症治疗。我们对本组另外7例病人采取微弹簧圈动脉瘤栓塞术，取得较佳预后。对于2例无症状或者轻微症状的小动脉瘤患者，采取随访观察，观察期间症状无变化，动脉瘤形态大小无明显改变，继续予以观察随访。

综上所述，对于ICCAAns未破裂的患者治疗需根据其自然病史采取正确的综合策略。科学而完善的术前评估:CT和CTA或者 MR影像(MRA或MRI)、DSA六血管造影检查等。对拟行颈内动脉栓塞患者需在行对侧颈内造影术以及同侧椎动脉造影时进行压颈实验和颈内动脉闭塞实验，并了解脑血管的代偿情况。因而对于有症状ICCAAns通过完善的术前评估，采取个性化血管内治疗可以减轻、甚至解除患者的临床症状并达到治愈的疗效，是综合治疗海绵窦段动脉瘤的安全、有效及并发症少的重要方法之一，而对无症状或者轻微症状的小动脉瘤定期随访观察是安全的。

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