塞来昔布胶囊在骨科择期类手术镇痛中的应用

陈 兵

(四川省广元市中医院，四川广元628000)

疼痛作为一种不愉快的感觉或者情感的体验，通常和实际的或潜在的软组织损伤有关。如果不能有效控制术后疼痛，患者术后相关并发症的发病率将增加，进而影响关节功能锻炼，产生焦虑，影响睡眠，对术后的恢复或多或少地产生影响，因此医生应清楚地认识到控制疼痛的必要性。吗啡类药物因成瘾性和不良反应多，使得使用受到限制，因此探索一种更好的镇痛方案，做好术前、术中和术后的镇痛十分必要。近年来，超前镇痛在临床的应用日益广泛，笔者将超前镇痛应用于骨科择期类手术的患者，以探讨塞来昔布胶囊在超前镇痛中的作用及临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院骨三科2011年5月—2012年4月行择期手术治疗的患者共38例，其中全髋关节置换8例(双髋关节3例，单髋关节5例)，膝关节置换4例(均为单膝置换)，腰椎间盘突出症12例，颈椎病7例，截骨矫形7例(胫骨截骨5例，股骨截骨2例);男24例，女14例;年龄18～71岁，平均64．6岁。将患者随机分为 A组24例，B组14例，2组均衡性良好。

1.2 方法 试验对象均实施盲法干预。2组患者手术均由我院骨科相关专长医生完成，采取常规手术方式，全身麻醉，术前1 h给予常规抗感染治疗，术后抗感染治疗1周。术毕伤口内置引流管1条，48 h后拔出。术后48 h，4例膝关节置换患者行膝关节伸屈锻炼，7例截骨矫形患者石膏固定患肢1个月。术前48 h、24 h A组患者口服塞来昔布胶囊400 mg，对照组给予安慰剂。术后镇痛均采用相同类型塞来昔布胶囊，依据患者要求给予镇痛治疗，单次治疗量不超过400 mg，同时统计所有患者对塞来昔布胶囊的消耗量。

1.3 观察项目 采用视觉评分法(VAS)对术后疼痛程度进行评估，评估时间为术后6 h、24 h、48 h及72 h，均由同一人进行。术前2 h、术毕及术后2 h、6 h分别静脉采血，离心后取上清，冰箱冷藏。采用酶联免疫吸附法(ELISA)对上清液进行环氧化酶－2(COX－2)和前列腺素E2(PGE2)水平测定。采用上海恒远生物技术发展有限公司提供的人COX－2和人PGE2ELISA试剂盒(品牌为RD)进行检测。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13．0统计学软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验。检验水准α=0．05。

2 结 果

2.1 研究完成情况 术后第6天，其中1例膝关节置换患者伤口发生疑似感染，1个月后证实为膝关节感染，此例患者各项指标变化时间尚不明确，但所得数据不影响2组对比。1例18岁女性患者行胫骨高位截骨术，此患者对疼痛耐受性较差，口服塞来昔布胶囊镇痛效果不好，术后24 h、48 h分别给予25 mg盐酸哌替啶皮下注射。

2.2 治疗前后COX－2和PGE2水平比较 术毕及术后2 h PGE2水平2组比较有显著性差异(P＜0．05)，而COX－2水平无显著性差异(P＞0．05);术后6 h 2组COX－2和PGE2比较均无显著性差异(P均＞0．05)。A组COX－2和PGE2水平术前、术后比较无显著性差异(P均＞0．05);B组术后PGE2水平与术前比较有显著性差异(P＜0．05)，COX－2比较无显著性差异(P＞0．05)。见表1。

表1 2组术前、术后血清中COX－2及PGE2水平比较(±s)

表1 2组术前、术后血清中COX－2及PGE2水平比较(±s)

注:①与术前比较，P ＜0．05;②与 A组比较，P ＜0．05。

组别 n COX －2/(μg/L)术前 术毕 术后2 h 术后6 h PGE2/(ng/L)术前 术毕 术后2 h 术后6 h A 组 24 102 ±65．8 101 ±44．2 103 ±78．9 100 ±66．4 411 ±105．6 354 ±78．2 378 ±103．5 407 ±89．4 B 组 14 103±78．5 102±76．3 101±43．7 102±43．2 414±99．6 446±59．3①② 450±43．7①②417 ±23．2

2.3 VAS评分及用药剂量比较 2组VAS评分无显著性差异(P＞0．05)，A组塞来昔布胶囊消耗量明显低于B组(P＜0．05)。见表2。

表2 2组术后VAS评分及塞来昔布胶囊消耗量比较

3 讨 论

手术创伤能产生一种末梢疼痛刺激，通过神经递质传输到外周神经系统，并进一步传递到脊髓和中枢神经。而中枢神经系统对于疼痛的反馈，又会导致二次炎症反应，进一步刺激外周痛觉感受器［1］。这些刺激可导致中枢神经系统和外周神经系统对疼痛反应的延迟，延长并且加重术后疼痛。手术创伤损伤术区细胞，引发炎症反应，从而导致许多化学物质和细胞因子的释放，包括氢离子、钾离子、组胺、5－羟色氨酸、前列腺素、白细胞介素、血栓素及P物质。这些物质能导致手术区域的外周痛觉感受器的疼痛阈值降低，通常称为痛觉致敏。疼痛如果不能有效控制，将可能发展为慢性疼痛［2］。因此有效控制疼痛可缩小此类刺激，从而降低对中枢神经系统的激活，达到镇痛效果。

术前使用COX－2抑制剂进行超前镇痛是一种常用的措施，超前镇痛的实质是减少有害刺激传入所导致的外周和中枢神经系统敏感化，抑制神经元可塑性变化，以达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。术前使用COX－2抑制剂能减少术后阿片类药物用量达31%，且可以增强阿片类药物的镇痛效果［2］。在术中和术后，PGE2在中枢神经系统和外周神经系统中含量均有增高，而且PGE2值越高，患者VAS得分越高［3－5］。PGE2虽然不能直接传递疼痛信息，但是它能通过物理和化学刺激，促进疼痛信息的传递，致敏中枢神经系统痛觉感受，降低中枢疼痛阈值。前列腺素抑制剂COX－2能降低前列腺素的释放，降低PGE2对中枢和外周神经系统的致敏，从而达到镇痛效果。

塞来昔布胶囊是COX－2抑制剂的代表性药物，对COX－2具有很强的抑制作用，临床应用广泛。辜晓岚等［6］报道，术前1 h及术后12，24 h口服塞来昔布200 mg，手术结束时血清PGE2浓度与对照组比较无显著性差异，但术后24 h血清PGE2浓度显著低于对照组。沈奕等［7］报道术前48，24 h给予塞来昔布200 mg口服，对照组给予安慰剂，发现手术结束时血清PGE2浓度2组比较无显著性差异，但术后24 h血清PGE2浓度明显低于对照组，且观察组术后24 h血清PGE2浓度低于手术结束时，认为可能与术后继续使用塞来昔布抑制炎症反应有关，但缺乏手术前后的对比资料。本试验结果表明，术前48 h给予患者口服塞来昔布胶囊可明显减轻患者术后疼痛，2组比较有显著性差异。

超前镇痛在目前诸多镇痛方式中发挥着重要作用，它能明显减少患者术后镇痛类药物的应用，同时也能有效减轻患者术后的疼痛。在骨科手术中，择期类手术的患者可给予超前镇痛，减轻患者术后的疼痛程度，减少阿片类药物的使用，同时对于一些术后需要功能锻炼的患者，比如膝关节或髋关节置换的患者，早期功能锻炼能促进关节功能的恢复，良好的镇痛是康复锻炼的前提条件，在临床应用中值得广泛开展。

［1］Dalury DF，Lieberman JR，MacDonald SJ．Current and Innovative P-ain Management Techniques in Total Knee Arthroplasty［J］．JBone Joint Surg Am，2011，93(20):1938 －1943

［2］Reuben SS，Ekman EF．The effect of cyclooxygenase－2 inhibition on analgesia and spinal fusion［J］．JBone Joint Surg Am，2005，87(3):536－542

［3］Buvanendran A，Kroin JS，Berger RA，et al．Upregulation of prostaglandin E2 and interleukins in the central nervous system and peripheral tissue during and after surgery in humans［J］．Anesthesiology，2006，104:403 －410

［4］Funk CD．Prostaglandins and leukotrienes:advances in eicosanoid biology［J］．Science，2001，294:1871 －1875

［5］Ebersberger A，Grubb BD，Willingale HL，et al．The intraspinal release of prostaglandin E2 in a model of acute arthritis is accompanied by an up-regulation of cyclooxygenase－2 in the spinal cord［J］．Neuroscience，1999，93:775 －781

［6］辜晓岚，徐建国．塞来昔布超前镇痛在骨科手术的作用［J］．临床麻醉学杂志，2006，22(1):19 －21

［7］沈奕，张湘生．塞来昔布在骨节段转移术中的超前镇痛作用研究［J］．国际骨科学杂志，2009，30(5):194－196