5个月以下婴儿非典型川崎病10例诊治体会

贾丽娟，孙力安

(郑州市儿童医院 心血管内科，郑州450000)

川崎病(kawasaki disease，KD) 又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因未明的血管炎综合征，其基本病理变化为血管周围炎、血管内膜炎或全层血管炎，常累及冠状动脉，引起冠状动脉扩张和血栓形成。临床特点为急性发热，皮肤黏膜病损和淋巴结肿大，严重者发生心肌梗死而导致猝死。目前该病诊断尚无特异的诊断依据，主要依靠临床表现和排除其他伴有出疹的发热性疾病，因该病的早期临床表现不典型，往往到疾病恢复期才能达到诊断标准，易造成早期误诊，延误治疗。近年来，非典型KD 发病率有增多趋势，临床表现复杂，易被误诊而延误治疗。在疾病早期应用丙种球蛋白可减少并发症故对非典型川崎病的早期诊断很重要，现将于2011～2014年在郑州市儿童医院收治的10 例5月以下非典型KD 作一回顾现回顾性分析，以期对非典型KD的认识有进一步提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10 例患者为该科2011～2014年期间收治的早期发生误诊的川崎病患者。男8 例，女2 例，其中年龄0～50 d 2 例，51～100 d 5 例，101～150 d 3 例。入院时病程最短3 d，最长12 d。

1.2 诊断标准 不明原因发热≥5 d，具有2 或3条其他主要临床特点( 包括四肢末端变化，多形性皮疹，双侧球结膜充血，口唇和口腔改变，急性期非化脓性颈淋巴结肿大、直径大于1.5 cm)，伴冠状动脉病变，诊断为非典型KD。

1.3 临床表现及辅助检查 10 例患者在疾病早期均有不同程度持续发热，体温最低37.8 ℃。最高39.2 ℃，发热持续时间最短3 d，最长12 d; 伴有皮疹9 例，呈多形性、一过性;双眼球结膜充血5 例;口唇潮红、皲裂、杨梅舌6 例;颈部淋巴结肿大0 例;手足硬性水肿、膜状脱皮l 例。其他伴随症状:易激惹10 例，腹泻2 例、咳嗽5 例。具体情况见表1。

表1 10 例非典型KD 临床特点

1.4 入院诊断 上呼吸道感染5 例、药物过敏2例、小儿肠炎2 例、肺炎1 例。

1.5 确定诊断 10 例患者入院3～5 d 后行心脏超声均提示冠状动脉扩张，最大3.8 cm，最小2.8 cm。

1.6 治疗及结果 未确诊前分别予控制感染、抗病毒、退热、对症治疗，仍反复发热，复查白细胞、CRP及ESR 无下降。确诊后给予丙种球蛋白2g/kg 于10～12 h 内静脉输入; 阿司匹林肠溶片30～50 mg/(kg·d)分2～3 次口服，体温正常3 d 后改为3～5 mg/kg 顿服;双嘧达莫片3～5 mg/(kg·d)分1～2 次口，辅助补液等对症治疗。10 例患儿均在静注入丙种球蛋白后12～24 h 内热退，精神正常。体温正常3 d 后复查白细胞、CRP 均降至正常，ESR 稍有降低，血小板均有增高。随访3个月，1 周后冠脉恢复正常1 例，3个月恢复3 例，余扩张冠脉均较前回缩，ESR 均降至正常。

2 讨论

KD 又称皮肤黏膜淋巴结综合征，发病原因尚不明确，好发于婴幼儿，患儿发病后的临床表现为免疫系统异常活化，同时伴有免疫损伤性的血管炎症，易累及冠状动脉［1］，为儿童发生后天性心脏病常见病之一。新近的研究表明B 细胞活化因子/增殖诱导配体(BAFF/APRIL)水平与川崎病患者急性期应用丙种球蛋白治疗密切相关，即应用丙种球蛋白治疗前，BAFF/APRIL 水平明显增高，应用后会明显降低［2］。BAFF/APRIL 水平明显增高会导致机体外周B 细胞免疫耐受、诱导自身抗体的产生，同时也会影响T 细胞的功能。在疾病早期(10 d 内) 应用大剂量丙种球蛋白静脉输入，可有效降低心血管损害发生率。故川崎病早期确诊具有非常重要的意义。KD 的诊断主要根据患儿具有≥5 d 的发热且至少具有5 项主要临床特征中4 项。根据以上典型KD的诊断标准，非典型KD 的定义为: 患儿具有发热≥5 d，但是在其他5 项临床特征中仅具有2 项或3项，或仅有冠状动脉扩张，且需除外猩红热、药物过敏综合征、Steven s－Johnson 综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein. Bin ( EB) 病毒感染等发热性疾病［3］。据报道［4］，非典型KD 与典型KD者冠状动脉病变发生率相近，只是临床表现不同，发病机制是相同的。但该院目前10 例小婴儿均出现冠状动脉扩张，可能与本研究例数少有关，需进一步研究。目前多项有关非典型KD 的研究均发现，非典型KD 患儿的临床特征比典型KD 患儿要少，早期易导致误诊，但其实验室诊断指标却与典型KD 患儿表现一致［3］。本文10 例患者临床表现呈不典型经过，上呼吸道感染5 例、药物过敏2 例、小儿肠炎2 例、肺炎1 例。10 例患者临床资料显示在疾病早期发热发生率为100%，唇黏膜及口腔改变发生率为60%，皮疹、眼结膜充血发生率分别为90%和50%，颈部淋巴结肿大发生率为0%，手足硬性水肿发生率占10%，提示小婴儿颈部淋巴结肿大出现率低。而白细胞、CRP 及ESR 均显著增高，达100%，淋巴细胞亚群功能紊乱80%。因此，虽然KD 患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变有助于非典型KD 的诊断。在诸多实验室检查指标中，最为重要的是全身炎性指标的明显升高，如CRP 明显增加及ESR 明显增快等。其次，WBC 升高抗感染治疗无明显效果及PLT 进行性升高亦对非典型KD 的诊断很有帮助。此外，超声心动图显示冠状动脉异常，也是诊断非典型KD 的主要根据之一。根据10 例非典型小婴儿川崎病早期误诊患者的临床资料，总结以下几点早期诊断体会:①对于发热＞5 d，抗生素治疗无效的患者或者治疗后体温好转，而感染指标不降者，应及时完善心脏超声检查。②重视年龄特点。本病好发于婴幼儿，本文小婴儿伴发皮疹者占90%，故对于婴幼儿发热伴皮疹患者要考虑非典型川崎病可能。③重视辅助检查结果。对于发热伴皮疹患者如果WBC、CRP 改变明显增高、ESR 增快、PLT 进行性升高，给予抗感染等治疗效果不佳者，要考虑到非典型川崎病的可能，及时查心脏超声等协助诊断，一旦确诊要及时给予丙种球蛋白及阿司匹林等治疗，减少冠状动脉瘤发生。非典型川崎病的早期诊断相对困难，临床医师要提高认识综合分析以便及时诊治。

［1］赵红立，秦立波，李 晶，等. 不典型川崎病44 例临床分析［J］. 中国实验诊断学，2011，15(1):136－137.

［2］Doi M，Takeda T，Sakurai Y.Altered immunodlobulin A and M levels associated with changes in BAFF and APRIL after administration of intravenous immunoglobulin to treat Kawasaki disease［J］.J Investig Allergol Clin Innunol，2010，20(5):377－378.

［3］张清友，杜保军.不完全川崎病的诊治现状［J］. 中华儿科杂志，2006，44(5):339.

［4］HS IEH YC，WU MH，WAN GJK，et al . Clinical features of atypical Kawasak idisease［J］. J Mierobiol lmmunol Infect. 2002，35(1):57－60.