医学档案法律执行探究

文/莒县人民医院 徐常东

众所周知，医学档案执法是各级各类医院档案部门根据国家制定的相关档案法律以及本行业法规来判明医学档案及患者行为是否出现违规违纪现象，并对相关医疗违规违纪现象及时预防和制止，从而保证医学档案的有效性和完整性，为确保有效开发利用医学档案信息打下坚实基础。不过也要看到，虽然近年来医学档案执法有了长足的进步与发展，但是这与新形势的要求以及人民群众的期望还相去甚远。因此，加强医学档案信息的执法，减少医学医疗事故纠纷，势在必行。

一、现阶段医学档案法律执行状况

（一）医学档案执法理念不强

现阶段仍有不少人（既有部分患者，也有行业专业人员以及上级主管领导）在医学档案执法及其开发利用方面存在着一些糊涂乃至错误的理解，在他们看来，既然是市场经济，那就一切按照市场化来运作，医学档案不论是收集整理，还是保管利用，就应该完全开放。医学档案大可不必那么严格；有的以为医院追求的是市场效益，只要把经济效益搞上去，可以不必要抓医学档案管理，不会影响整个大局；更有甚者认为，档案执法作用不大，只是做做样子，医学档案管得太多，要求过高。凡此种种，给开展医学档案执法带来一定困难。

（二）医学档案执法难以落到实处

根据笔者近年来的调查，医学档案执法之所以难，主要在于难于落到实处，尤其表现在相关的收集、移交、立卷归档。《档案法》亦有相关规定，凡是国家明文规定必须上交的档案材料，任何部门和个人不得延迟上交归档，更不能私自保存；无须讳言，不少医院在这方面存在着严重的缺陷，不少科室不能及时整理医学档案，移交工作常常滞后也延迟。

（三）相关立法迟缓

应当说，《档案法》的颁布和实施为档案执法带来了明确的纲领性指导，但是也要看到，医学档案执法是一项严密细致的工作，需要有配套法规和规章，由于缺少相应的地方性法规，以及细化的解释，档案执法难于操作。具体而言，在对具体的违法情节进行执法处理时，相应的裁定标准难以把握，对涉事主体怎么处理没有明确规定，从而影响了执法的时效性和严肃性。

（四）执法机构不健全

应当看到，医学档案的执法还没有被提到议事日程，可以说各级各类医疗部门医学档案管理及其相关法律执行人员编制严重不足，未能真正成为执法主体，自然难以维护医学档案应有的法律尊严。

二、强化医学档案法律执法的思考

给予上述医学档案执法现状，笔者以为，应尽快适应形势发展的需要，加快医学档案执法配套和细化建设，具体来说:

（一）强化法律意识

基于现阶段不断增多的医患纠纷，以及人们对医学档案执法过程中存在的诸多不当认知，笔者认为，国家应该加快医学档案配套法规立法以及细化解释，使执法部门能够有法可依，能够遵章办事；各级各类医院档案部门也要做好法律法规宣传，提高人们的法律意识；同时，档案部门要积极建言，争取上级主管部门的大力支持，使他们能够支持医学档案建设，支持执法工作。

（二）构筑完善的医学档案法律体系

要加快医学档案法律体系的建构，就其执法立案做出详细而明确的说明，并就医学档案的调查取证、处理等划定权限范围；同时完善医学档案的执法投诉、举证举报、备案等，从而保证医学档案执法高效、准确，保障人民群众的合法利益，维护执法的权威性。

（三）做好电子档案的保管立法

众所周知，电子档案的原始性认定是确定其凭证作用的关键。以文件所含信息的真实、准确，即内容的原始性为唯一标准，建立健全有效的电子档案规范化认证管理制度。加大执法力度，确保文件形成之初到运行使用乃至归档管理，整个环节信息的原始性、真实性和完整性，维护电子档案的有效性。各级各类医院档案部门要科学建立磁盘文件登记制度，提前介入电子文件的形成、运作和管理，特别是做好对电子文件的鉴定。需要明确的是，法律是保证电子文件原始性、真实性的有力武器。

（四）完善执法机构

要想保证医学档案执法的顺利进行，必须有一支高素质的执法队伍，有着功能完善的执法机构。为此，医学档案主管部门要从政治思想高度出发，打造一支思想觉悟高、作风清正廉洁、业务素质高的档案执法队伍；同时加强业务培训，使执法者能够适应市场经济需求；完善内部建设，就人员任命、考核，以及奖惩等作出明确的规定；建立物质保障体系 各级各类医疗机构要给予档案执法部门以必要的人力、物力、财力，确保必要的执法经费，保证执法工作的有效性和时效性。

[1]郭树银.中华人民共和国档案法实施办法释解[M].中国法制出版社,2000.

[2]CJJ/T117-20071.中华人民共和国建设部.电子文件归档与电子档案管理办法[S].2007,9,5.