新时期医院病案档案管理的对策分析

文/云南省德宏州人民医院信息科 王豹

随着我国卫生事业的上升和人民法律意识的增强，医疗纠纷事件时有发生，患者对病案的了解逐渐加深，对其重视程度随之增加，其重要性也越来越得到凸显。因此，医院必须在新时期转变陈旧观念，转变以往对其忽视的态度，让病案档案管理与新时期的大背景相适应，让其走向现代化。本文就此问题展开如下分析和探讨：

一、病案档案的重要性

（一）病案档案是医疗实践的基础

一个医生每天需要对很多病患展开相关的治疗工作，仅仅凭借头脑记忆很难将病患的信息梳理清晰，因此有必要记录下工作的各种信息，整理成病案。有的病患在医院接受诊疗的时候，如果有以往的病案在档，那么医生在诊断疑难杂症和特殊病例的时候可以省去不必要的环节，提升了工作效率。

（二）病案档案是医学理论资料

病案是从治疗实践中得出的，是诊断工作的结晶，可以作为医疗工作学习的理论基础。在医学教育中，一些疑难杂症和特殊病症的病案都是被当作教材使用的，医院的新进工作人员也可以仔细查阅，从中提炼出对自己有帮助的理论经验，以便在日后的医疗实践中运用。

（三）是衡量医生工作技能和责任意识的标准

如果要了解一个医生的工作技能和责任意识是否很强，查阅他记录的病案是一个有效的办法。除此之外，从一个医生记录的病案可以知晓他运用的医疗手段和治疗效果，然后对其治疗效果进行评估，可以作为他参与各种工作考核和评职称的一个参照标准。

（四）病案档案是有法律效力的凭证

病案档案是对医疗信息的详细记录，内容体现出相关医疗机构或医疗人员的工作详情，可以用于医疗工作状况的查询；在出现医患纠纷的时候，病案档案的作用在于为相关医疗人员和医疗行为的合理性提供书面依据，可以显示病人具体的患病情况，还可以作为住院者各种关键在院日期的证明。

二、病案档案管理存在的问题

（一）病案与档案管理不同步

医院的病案是档案的一部分，但现在医院档案管理制度却将病案排除在外。如此，医院割裂了病案与档案之间的联系，违背了部分和整体之间的准则，造成了医院相关部门无法对其实施有效监管，阻碍了医院档案管理的有序进行，使医院病案管理水平过低，让医院档案管理工作无法向前迈进。

（二）管理人员工作水平有待提高

据可靠调查，现在大部分医院的病案管理人员数量无法达到正常水平，一个重要原因就是医院并未将病案管理纳入重点关注行列之中，加之病案管理人员工作繁重、发展前景黯淡、待遇不甚理想，使他们人心浮动，导致该行业工作人员流动性过大，进而阻碍了病案档案管理事业的发展。

我国在病案管理方面的教育水平不足，很多大学并没有设立相关专业，所以医院的病案工作人员大多都是来自各行各业，文化水平差异明显，没有经过全面系统的培训，缺乏工作技能，无法适应病案管理工作。

（三）病案管理设施不够完善

病案室被排除在医院整体建设规划之外，导致工作用房陈旧，多种工作项目混在一起。工作设备无法适应工作需要，一些较为新型实用的设备只在少数医院可以见到。

（四）管理人员责任意识淡薄

有些工作人员散漫无度，作记录的时候毫无章法，导致内容缺失现象时有发生，致使在出现医患纠纷的时候无法判断鉴定结果是否准确，造成病案工作成效低下。

（五）病案档案保管不力

病案档案工作出现问题，有时责任并非全在工作人员身上。当以前在医院进行过治疗的病患再次入院接受治疗的时候，有的医生不亲自去取病案，而是派毫无经验的新进工作人员去取，甚至直接让病患或者病患家属代取。病案使用之后，新进工作人员为了积累经验会彼此查阅，导致病案不能按时归档，甚至丢失。

（六）病案编码乱象

病案使用编码的目的是为了使病案工作条理清晰，重点突出，提高编档效率。但有些工作人员因记录疏忽，导致病案编码混乱无序，致使一个病患同时领取多个编码，将病案存放成多份，这既降低了工作效率，又给病患的病情监控和相关医学调研工作带来不便。

三、完善病案档案管理的措施

（一）领导层面予以重视

相关管理工作效率的提高离不开相关领导的重视。将病案档案管理工作提高到可以影响医院发展的高度，才可以让病案档案管理工作得到足够大幅度拓展空间。领导层应该将病案档案管理工作纳入医院发展规划。

（二）增强病案档案管理意识

新时期的背景下，现实情况要求医院必须要做好病案档案管理，因此医院所有相关人员必须增强病案档案管理意识，切实做到在各项医疗活动中保持医疗信息的详尽和通畅，实现医疗服务的优化。因此，所有医疗人员必须摒弃旧的工作意识，树立全新的观念，进一步强化病案档案管理，使病案档案工作在医院的发展中发挥出巨大作用。

（三）使病案档案管理系统得到改善

医院工作人员应该深刻地认识到，病案档案管理是档案管理的一部分，要停止这种割裂部分与整体联系的行为，将病案档案管理系统并入到整个档案管理系统之中。与此同时，医院要做到在各项管理制度和管理方式上将病案与档案按照统一标准管理，避免因为以前的习惯而继续轻视病案档案管理。

要明确病案档案有关负责人和档案管理有关负责人的分工，切实做到医院在进行档案管理工作的时候将病案档案放在一起，进行统一管理。出于对病案档案特殊性的考虑，其监管工作应交由专项部门进行。医院的档案管理负责组织要将病案档案与其他类别方案进行详细比较，寻找出不同和相同之处，制定出有别于其他类别档案的管理工作计划，还要规定在固定日期对新实行的病案档案管理工作情况进行监督管理。

在病案档案管理工作中，档案管理人员在按照档案管理原则进行管理的同时也要兼顾病案档案管理的特殊性，根据其固有特点采取相应的处理措施。

在病案档案的保管问题上，相关负责部门要加大保管力度，对管理工作进行全面科学的执行，切实保证病案档案得到安全稳妥的存管。要对相关管理人员实行责任制，确保相关工作人员积极履行职责，相关监管部门要不定期对管理人员的工作情况进行检查监督，得出结果后按照明确的奖罚制度进行奖罚，让相关人员的工作积极性得到有效提高。

（四）完善病案档案信息整理方式

作为档案管理部门，其最重要的作用就是整理各类医疗信息，然后上交医院决策部门，为医院制定相关政策、改善医疗服务和各类研究项目提供资料支持，为完善病案档案事业提供数据支持。但是目前医院的档案资源搜集设备和手段相对落后，导致医疗信息出现滞后性，无法满足医院获得信息的需要，因此病案档案的信息整理工作具有必要性和迫切性。为了处理这个问题，医院的档案部门应该设立专门的信息搜集整理组织来负责病案档案信息整理工作。这个机构的重要任务就是将病案档案信息组织加工目录化，其具体做法为：收集并整理整个医院的信息，形成各种条目性的目录，然后进行妥善的存放保管。

如此，如有部门需要使用相关信息，只需要在医院的网络目录数据库中进行搜索就可以获得自己需要的信息，这不但方便了广大医务工作人员，更使相关的工作效率大大提升。另外，医院在某个疾病领域取得重大成果的时候，这个强大的数据库将发挥巨大作用。在工作负责人员处理完此成果的相关信息并上传到目录数据库之后，医院的任何工作人员都可以随时进行查阅，医院将取得的成就和大家一起分享，做到了医学成果的传播，丰富了广大医务人员的专业知识，有利于他们自身素养的提升。

信息搜集整理组织另外一个重点任务就是搜集社会各界对医院的回馈信息，以此达到完善病案档案信息的目的。对于各种回馈信息此组织务必要坚持深入钻研的原则，以探索病案档案信息中的深层意义，发觉其内部规律，为病案档案工作进一步发展开辟道路。同时，在此项工作过程中还可以发现以前工作中无法察觉的不足，这为以后减小各项工作出现偏差的几率提供了有力保障，促进了医院各项事业向前发展。

（五）举办病案档案技能培训

当前我国医院档案管理工作相关人员工作技能高低不齐，出现这种现象的一个重要原因就是医院对于病案档案管理的培训力度不够。所以，条件充足的医院应该对病案档案管理人员进行相关培训，使其专业水平得到根本性的提高。医院的培训应该是理论素养和实践能力的统一有机结合。因此，首先应该让他们全面系统地掌握病案档案管理相关的理论知识，促使其工作思维由传统转向新时期的新思维。其次，他们必须在巩固相关理论知识的之后积极参与到更高难度的档案管理实践当中，让其通过实践验收自己的理论成果，从根本上提高他们的工作水平。

四、总结

我国病案档案管理虽不甚理想，但随着卫生改革事业的不断发展，病案档案管理相关机制正处在不断完善的过程之中。本文通过对病案档案管理的重要性和其存在的诸多问题进行分析，寻找出解决相关问题的对策，进而促进病案档案管理事业健康有序地发展。

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