何民鹏
(广东乐昌市中医院,广东乐昌512200)
梨状肌综合征(piriformissyndrome)是针灸推拿科常见疾病,又称为梨状孔狭窄综合征,是由于梨状肌解剖变异或者充血、水肿、痉挛、肥厚,导致坐骨神经受到压迫刺激,产生臀部和下肢的疼痛和功能障碍的临床综合征。本病迁延难愈,以往采用局部封闭或传统针刺等单一治疗方法效果不理想,严重影响了患者的正常生活和工作。近几年,笔者探索运用微创穴位埋线、热敏灸结合局部封闭治疗此病,效果满意,现报道如下。
共收集病例90例,对照组45例,其中男性23例、女性22例,年龄33~66岁,平均(41.65±13.11)岁,病程3天~3.3年;治疗组45例,其中男性20例、女性25例,年龄36~70岁,平均(43.57±15.22)岁,病程10天~5年。经统计学检验,两组患者的性别、年龄、病变部位、病程、病情等均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]关于梨状肌综合征的诊断标准。①有外伤史和受凉史;②多发生于中老年人;③臀部疼痛,严重者呈持续性刀割样、烧灼样、牵拉性疼痛,多数伴有下肢放射,跛行或不能行走;④臀部在梨状肌处有压痛,并且可触及条索状硬结,直腿抬高试验(+),直腿抬高试验在60°以内疼痛明显,超过60°疼痛减轻,梨状肌紧张试验阳性。
①符合诊断标准者;②年龄20~70岁之间;③在研究前未接受其他治疗方法者。
①不符合纳入标准者;②合并有严重的心、肾、脑疾病或其他内科疾病者;③精神病患者;④处于妊娠期的妇女;⑤不愿意参加本研究者;⑥未满治疗疗程而中断治疗者以及资料不全者。
采用封闭疗法:药用2%的利多卡因2 ml、曲安奈德20 mg及0.9%生理盐水18 ml的混合液,患者取健侧卧位,患侧肢体在上,屈膝屈髋,在梨状肌体表投影(梨状肌体表投影:从髂后上棘到尾骨尖做一条线段,将这条线段分为三等分,两等分点与股骨大粗隆尖构成一个三角形,这个三角形就是梨状肌的体表投影)范围内寻找压痛点、硬结及纵行的条索状物确定注射点2~3个。确定注射点后,用龙胆紫作一点状进针标志,常规消毒后用8号或9号穿刺针垂直进针,进针深度5~7 cm(深度因人而异),注射针头到达梨状肌后,患者往往有疼痛或酸胀感,再进一步缓慢向里刺入,如突然出现坐骨神经放射感稍退针,回抽无血后注入药液,1周封闭1次,3次一疗程。
采用封闭疗法、微创穴位埋线和热敏灸相结合的综合疗法。
封闭疗法:同对照组。
微创穴位埋线:局部封闭治疗后第3天进行微创穴位埋线治疗。取穴:阿是穴(取穴同封闭注射点,稍偏离注射点),疼痛沿太阳经放射配承扶、殷门、委中,沿少阳经放射配风市、阳陵泉。先令患者取健侧卧位,患侧肢体在上,按照上述方法选取相应穴位,用龙胆紫作一进针标志。然后剪取2-0号铬制羊肠线3 cm、用小镊子将其穿入9号一次性穴位埋线针中,对准穴位垂直快速进针,当针尖达局部梨状肌时,患者出现酸胀感,行提插和捻转,直至针感向臀下部或下肢放射后,缓缓向外退针,边退针边推针芯,将羊肠线注入穴位,退针至皮下时,快速拔针,用干棉签按压片刻,外用创可贴固定。每周1次,3次为一疗程。
热敏灸:患者俯卧于温度适宜的诊室内,充分暴露腰臀部,在患者梨状肌体表投影部位探查出全部压痛点,以压痛点为中心、直径为3 cm的区域内,用点燃的艾条寻找热敏点,若不能探查出热敏点,则在承扶、殷门、委中、风市、阳陵泉等穴区探查。探查方法:用苏州市东方艾绒厂生产的药艾条,用酒精灯将一端点燃,距离皮肤2~3 cm高度施灸,按下述4个步骤分别进行:先行回旋灸2 min温热局部气血,继以雀啄灸1 min强化敏化,循经往返灸2 min激发经气。灸致皮肤潮红为度,一般2~3遍即可。再施以温和灸发动感传、开通经络。在此过程中,嘱患者细心体会施灸后的感觉,以患者不感觉局部皮肤灼痛,而产生透热、扩热 、传热、局部不(微)热远部热、表面不(微)热深部热、其它非热感觉(酸、胀、压、重、痛、麻、冷等现象)为热敏现象,相应穴位即标记为热敏穴。探查出热敏化腧穴后,再运用点燃的艾条在此穴区上方予以定点悬灸,灸至热敏灸感消失为1次施灸,隔日1次,10次为一疗程。
采用视觉模拟评分法(VAS)[2]。在临床观察表上采用数条10 cm长的直线标尺,两端标有0和10的字样,0端代表无痛,10代表剧烈的疼痛,让病人在标尺图上标出自己疼痛的相应位置,然后研究者对其治疗前后指数进行评估。
参照李氏髋关节功能评定标准[3],以100分为满分,分数越高,表示功能越好。采用功能改善率评定疗效,改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%。治愈:改善率=100%;显效:改善率≥60%;有效:改善率<60%;无效:改善率≤0%。
根据国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》[1]:治愈:臀腿痛消失,梨状肌无压痛,功能恢复正常;好转:臀腿痛缓解,梨状肌压痛减轻,但长时间行走仍痛;未愈:症状体征无改善。
表1 两组治疗前后臀腿疼痛指数改善情况对比表
表2 两组治疗前后髋关节功能改善情况对比
表3 两组患者总体疗效比较
由表3可见,经Ridit检验,治疗组与对照组疗效比较 P <0.01。
治疗组平均治愈天数为(9.12±5.08)天,短于对照组的(14.66 ±6.17)天,两组比较 t=2.06,P <0.05。
梨状肌是臀部的深部肌肉,起于第2~4骶椎前面骶前孔外侧,向外下穿过坐骨大孔止于股骨大转子的内上方,在穿过坐骨大孔时将坐骨大孔分成上下两部分,这两部分被称为梨状肌上孔与下孔。研究表明,大约84.2%的人坐骨神经在通过坐骨大孔时紧靠梨状肌的下缘穿出,极少数(约0.8%)的人坐骨神经从梨状肌上缘穿过。另外有大约1/6的人梨状肌有两个肌腹,坐骨神经从两个肌腹中间穿过。梨状肌和坐骨神经的不同的解剖关系可导致出现梨状肌综合征时可产生不同程度的临床症状[4-5]。
梨状肌综合征是患者由于闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等原因致梨状肌外伤、劳损,或者盆腔卵巢或附件炎症或者骶髂关节炎症时引起梨状肌损伤,局部充血水肿或痉挛,导致局部血液循环障碍和瘀血、肿胀,反复发生会导致梨状肌肥厚、变性、挛缩、瘢痕、血肿及骨化性肌炎,进而挤压、刺激、压迫、绞压或粘连坐骨神经而促成坐骨神经及其营养血管的一组以臀腿部疼痛为主要特征的综合征,表现为一侧腰臀或腿部深压性酸胀、伴下肢屈侧放射性疼痛或小腿发麻等症状[6-8]。
由此可见,消除梨状肌的充血水肿,缓解梨状肌痉挛、解除对坐骨神组织的营养供应和修复组织损伤是治疗的关键。根据梨状肌综合征的病因病理,梨状肌综合征发生时往往有梨状肌腱周围的炎性反应。封闭治疗中,利多卡因可以麻醉药物阻断肌腱及肌肉的本体感受器的神经传导,使肌肉痉挛缓解,打破疼痛及肌肉痉挛恶性循环;曲安奈德能够直接抑制炎症反应和稳定细胞膜,消除局部水肿,防止神经进一步损伤。因此封闭疗法是治疗梨状肌综合征的较为有效的方法之一。
但是对于疾病时间较长,梨状肌存在肥厚、变性、挛缩、瘢痕、血肿及骨化性肌炎等情况,单纯封闭疗法虽可缓解疼痛症状,但不能解除纤维粘连、瘢痕、肥厚、变性、挛缩等病理变化,则总体效果欠佳。本研究在封闭疗法的基础上,加上微创穴位埋线和热敏灸疗法,综合治疗梨状肌综合征,取得了比较满意的临床效果。
微创穴位埋线疗法是将羊肠线埋入穴位,利用羊肠线对穴位的持续刺激作用来治疗疾病的一种方法。从传统中医角度来看,羊肠线植入穴位对穴位产生一种柔和持久的刺激,起到持续的协调脏腑、疏通经络、调和气血、补虚泻实的作用。1次穴位埋线作用大约相当于20次左右的针刺,克服了传统针刺作用时间短、治愈疾病不巩固和就诊次数多等缺点。现代研究证实,穴位埋线融合了针刺、放血、穴位封闭、自血疗法等多种疗法的作用。羊肠线在穴位中具有多种物理化学方面的刺激作用,能使肌肉合成代谢增高,分解代谢降低,从而提高机体的营养代谢,能促进病灶部位血管床增加和血管新生,血管通透性增加,从而血流量增大,血液循环得到改善,加强病灶部位的营养和新陈代谢,加速病灶部位炎症的吸收,减少渗出、粘连,使受损的组织和神经得到修复[9-12]。许多病人反应穴位埋线后病灶部位出现发热的感觉,证明穴位埋线具有扩张血管改善血液循环加强代谢的作用。
热敏灸是江西中医学院陈日新教授所创新的艾灸新疗法[5],是在经络理论的指导下,运用热敏灸技术艾灸“热敏穴”,来促进和激发经络感传,使气至病所,激发机体内在的调控功能,使紊乱失调的生理过程恢复正常,从而提高临床疗效。热敏灸是将回旋灸、雀啄灸、循经往返灸和悬灸相结合的开通经络艾灸法。回旋灸有利于温热局部气血,疏通局部的经络;雀啄灸有利于加强施灸部位的热敏化程度,从而为局部的经气激发,甚至产生灸性感传作进一步的准备;循经往返灸有利于疏导经络,激发经气。几种艾灸法有机结合,则可以进一步立体疏通经络,畅通局部和相应经脉、络脉之气血,激发施灸部位的经气活动,发动灸性感传,开通经络。陈日新临床研究发现,健康人群出现腧穴热敏化的比例是10%,而在20种疾病中腧穴热敏化的出现的比例则可达70%左右。而在探查到的热敏化腧穴进行热敏灸则极易激发循经感传,出现概率高达95%[15]。《医学入门》曰:“凡病药之不及,针之不到,必须灸之。灸之要,气至而有效。”梨状肌综合征的病灶部位比较深,一般的治疗难达深患处,而热敏灸具有透热、传热、扩热等特点,可以作用至深部的患处,起到温经通络、活血化瘀、散寒止痛的作用。
综上所述,封闭可以消除病灶部位的无菌性炎症和止痛,起效迅速;微创穴位埋线则具有即时和持久的改善病灶部位代谢和血液循环,促进受损组织修复的作用;热敏灸可以温通经脉、散寒止痛、活血化瘀。三者结合运用,作用快速持久,可以明显改善梨状肌综合征的无菌性炎症、粘连、痉挛、肥大、瘢痕,对梨状肌综合征具有良好的治疗作用,较传统的单用封闭治疗方法疗效显著提高,安全易操作,无明显副作用,值得进一步研究和推广应用。
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