深刺风府配合芒针透刺治疗假性球麻痹吞咽障碍的临床研究

陈幸生，何彦蓉，何俊良，王储蓄，陈国庆，周 婷，3△

(1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥230061;2.安徽中医药大学，安徽 合肥230038;3.南京中医药大学，江苏南京210023)

假性球麻痹是由双侧上运动神经元(主要是大脑皮质及皮质脑干束)病损而出现的以吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍为主要症状的一组临床综合征。吞咽困难较轻者仅进食、饮水时呛咳，重者只能依靠鼻饲流食、静脉补液来维持生命;因易导致营养不良及吸入性肺炎等各种并发症，给患者带来极大的痛苦，影响患者康复，甚至因肺部感染或窒息而危及生命。笔者自2006年以来采用深刺风府配合芒针透刺治疗该病60例，与对照组60例比较，具有较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例均来自我院2006年3月至2012年12月的住院患者，按照入院先后顺序将其分为治疗组和对照组，各60例。治疗组中男32例，女28例;年龄最大74岁，最小48岁;治疗组病程在1个月以内者23例，1个月以上者37例;对照组男性36例，女性24例;年龄最大75岁，最小58岁;病程在1个月以内者19例，1个月以上者41例。两组患者在性别、年龄、病情程度、伴发病积分及既往史等一般情况比较无显著性差异(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》［1］及相关文献［2］制订诊断标准:①吞咽困难，饮水呛咳，或语言含糊，声音障碍;②情感障碍，强哭强笑或表情呆滞;③软腭反射消失，咽反射减弱;④病理性脑干反射阳性(吸吮反射、掌颌反射、仰头反射、角膜下颌反射等);⑤无舌肌萎缩及纤颤。符合第1项及第2～5项中任意两项者，可诊断为假性球麻痹。CT或MRI示脑干以上部位梗死或出血。

1.3 纳入标准

①符合假性球麻痹诊断标准;②年龄在18～75岁之间者;③知情同意，自愿填写《知情同意书》并签名。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准者;②年龄小于18岁或者大于75岁者;③有针灸禁忌症不宜针灸者;④中风急性期生命体征不稳定者;⑤针刺部位皮肤有感染或破损或创伤者;⑥患有严重心律失常及心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者;⑦不愿或不能配合治疗，拒绝填写《知情同意书》者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

选穴:风府、天突、足三里透三阴交、廉泉。操作:选用天协牌一次性无菌针灸针，规格:0.30 mm×75 mm，0.3 mm ×100 mm，0.3 mm ×250 mm。穴位常规消毒后，风府:取坐位或侧卧位，向舌尖方向深刺，针刺深度在45 mm～75 mm之间，待患者有酸胀或触电感后立即缓慢退针，不留针，不可向上深刺，以免刺入枕骨大孔，伤及延髓;天突:取去枕平卧位，头偏向右侧，右手持针尖快速进入皮下，然后左手握住针柄捻转，右手持针体沿胸骨柄内侧向下透刺100 mm～125 mm(视患者高矮而定)，待患者有咽喉部紧张感、胸部胀闷感后立即缓慢捻转出针，不留针，针刺时一定要掌握针刺的角度和深度，以防刺伤肺及有关动静脉;足三里透三阴交:从足三里斜刺朝前内方进针175 mm～200 mm(视患者高矮而定)，针身穿过胫腓骨之间，透向三阴交;廉泉:向舌根方向直刺，进针30 mm，得气为酸胀感或舌根麻木感。足三里透三阴交、廉泉针刺得气后留针30 min，每天1次，6次为1个疗程，疗程间休息1天，治疗2个疗程后进行疗效评价。

2.2 对照组

参照《针灸治疗学》选穴［3］:廉泉、内关、通里、金津、玉液。选用天协牌一次性无菌针灸针，规格:0.30 mm×40 mm。操作:穴位常规消毒后，廉泉向舌根方向斜刺，不留针，金津、玉液点刺出血，不留针;内关、通里毫针直刺，深度25 mm～40 mm。以上诸穴均施以捻转平补平泻手法，留针30～40 min，期间行针1次，疗效评定方法同治疗组。

3 疗效观察

3.1 评定方法

采用洼田氏饮水试验，让患者端坐喝下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级:能顺利地1次咽下;2级:分2次以上，能不呛咳咽下;3级:能1次咽下，但有呛咳;4级:分2次以上咽下，有呛咳;5级:全量咽下困难，频频呛咳。

3.2 疗效标准

分别在2个疗程针刺后，对患者进行饮水试验评价。治愈:吞咽困难消失，饮水试验评定为1级;显效:吞咽困难明显改善，饮水试验评定为2级;有效:吞咽困难改善，饮水试验评定为3级;无效:吞咽困难改善不显著，饮水试验评定为4级以上。

3.3 治疗结果

表1 两组疗效对比 例(%)

由表1可见治疗组总有效率为95%，对照组83.3%，经卡方值检验(P＜0.05)，说明在有效率上治疗组与对照组之间有显著差异;且治疗组的治愈率为36.7%，对照组8.3%，经卡方值检验(P ＜0.05)，两组间痊愈率有显著差异;治疗组显效率50%，对照组25%，经卡方值检验(P＜0.05)，结果有统计学意义。

4 讨论

假性球麻痹是由双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致，最常见的病因是脑血管疾病。本研究仅针对由脑血管疾病引起的吞咽障碍这一方面进行临床疗效观察，吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤或吞咽器官损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。该病属于中医学的“中风”、“喉喑”、“喉痹”等范畴，其病机为肝肾虚衰，精血不能上荣，加上阴阳失调，终致气血逆乱，风、火、痰阻滞脑脉经络，故阳气不达，窍闭神匿，而出现饮水呛咳、吞咽困难等症。笔者取督脉风府，任脉天突，意在通调任督二脉。任督二脉，督脉入络脑，任脉循咽喉，故既针对中风病因在脑治病求本，又能疏利咽喉部气血而治其标，标本兼治，且运用芒针深刺，以求气至病所而增强疗效。正如《针灸大成》所言:“或针风，先向风府”，风府无疑是治内风的首选穴位，针尖直指病所，气速至而速效，天突为任脉与阴维脉交会穴，主治咽喉部病症。针刺天突可直接调节舌咽、舌下及迷走神经，刺激感受器，形成对中枢神经的刺激作用，再将兴奋后冲动传至效应器(肌肉)，使效应器发生的反应加强，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，重建其吞咽功能，从而使食管蠕动增强，内径增宽，有利于食物的吞咽［4］。笔者使用芒针沿胸骨柄方向透刺天突，既能使患者咽喉部肌肉产生紧缩感，达到锻炼喉部肌肉的目的，又较浅刺天突能更强的促使食管蠕动，缓解患者咽之不下的症状。廉泉位于喉结上方，乃任脉与阴维脉之交会穴，主治舌强不语，吞咽困难，《铜人腧穴针灸图经》中提到该穴治“口噤，舌根急缩，下食难”，以长针深刺此穴，可直接刺激舌根部的舌下神经和舌咽神经，并调整局部气血运行，营养局部肌群，直接调节颌舌肌的伸屈，咽缩肌的吞咽功能，从而达到祛风通络、疏利舌本、开窍利言之功［5］。清代程国彭《医学心悟·中风不语辨》言:“若脾经不语，则人事明白，或口缓，口角流涎，语言蹇涩”，提出从脾胃论治中风后吞咽障碍，语言不清。笔者取足三里透刺三阴交用意在此。阳明经多气多血，取足阳明胃经足三里，能调理脾胃、益气养血，滋养舌咽部肌肉，从而使肌肉得到濡养而恢复其吞咽功能，从足三里穿过胫腓骨，透达三阴交，沟通脾胃两经，该透刺法具有取穴少、针感强、易操作的优势，能够更好地激发经络、腧穴之功用，较单独针刺足三里和三阴交作用更强，疗效更显著［6］。选用上述穴位治疗中风后吞咽障碍，选穴精而少，疗效确切，值得推广。但由于芒针深刺难度较大，初学者不可盲目应用，以免误伤患者。

［1］中华神经病学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379 －380

［2］高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价［J］.现代康复，2001，5(10):78

［3］石学敏.针灸治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，1988:109

［4］施杨婉琳，杨孝芳，崔瑾，等.假性球麻痹致吞咽困难针灸辨证选穴规律的回顾性分析［J］.贵阳中医学院学报，2011，33(3):15－18

［5］桂树虹.针刺廉泉和风池穴治疗假性球麻痹48例［J］.中医研究，2011，24(12):65

［6］孟立强，王卫强，程艳婷.透刺法理论探析［J］.江苏中医药，2013，4(1):56－58